Необъяснимые случаи улучшения состояния людей с БАС

Необъяснимые случаи улучшения состояния людей с БАС

Лечение, адекватное конкретной ситуации

На сегодняшний день БАС не излечивается, однако существуют методы, позволяющие продлить жизнь пациента и улучшить ее качество. Но надо понимать, что каждый метод должен быть релевантен стадии болезни, ее течению, состоянию и желаниям самого больного и его родных.

Течение заболевания у разных людей — разное, стадии болезни — тоже. Сейчас заболевание БАС условно разделяют на 4 стадии, они характеризуются степенью вовлечения в болезнь групп мышц — рук, ног, мышц, отвечающих за речь, глотание.

Важно четко понимать, какой результат пациент получит от конкретного вида помощи: нужен ли ему препарат в его состоянии? улучшит ли он качество его жизни? или качество жизни останется прежним, но течение заболевания замедлится? подходит ли лично ему этот метод? и какая помощь ему может понадобиться в будущем? По каждому конкретному виду помощи нужно обращаться к профессионалу, который на нем специализируется и сможет ответить на ваши вопросы: это может быть специалист по питанию, по вентиляции легких и т. д

Ниже перечислены методы для улучшения прогноза и качества жизни, которые имеют определенную доказательную базу и вошли в рекомендации помощи пациентам с БАС — в других странах и в России (у нас в стране такое руководство сейчас проходит процедуру утверждения, но сегодня рекомендации по БАС можно найти в Национальном руководстве по неврологии).

Аргументы и факты

Главная забота Варвары сегодня – как бы так все организовать, чтобы ей и близким не тратить немыслимые силы на переоформление инвалидности, на контакты с собесом. Ведь нужно непременно явиться в каждую инстанцию. Все справки – собрать. Почему это нельзя сделать одним окном? И, наконец, вопрос, который в этой истории звучит впервые: где взять деньги, чтобы жить дальше?

БАС – это заболевание, которое не лечится никакими препаратами. Однако это не значит, что человеку нельзя помочь. При БАС самая главная помощь – сохранение максимально возможного уровня качества жизни. А что это значит с точки зрения финансов? Это инвалидная коляска с подголовником за 140 тысяч. Это аппарат неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) за 400 тысяч. Это ортезы, ортопедическая кровать, оплата услуг обученной сиделки (от 40 тысяч в месяц), это особое лечебное питание, памперсы… А что дано? 20 тысяч рублей пенсии. Вычитаем квартплату, питание, дальше можно не продолжать.

Мудреная задачка, решая которую Варвара задается и вопросами этическими: до какого момента поддерживающая терапия, закупка дорогостоящих препаратов и агрегатов имеет смысл?

«Почему в нашей стране нет закона о волеизъявлении, который защитил бы пациента как потребителя? Ведь у человека с БАС до последнего сохраняется сознание, и не каждый готов жить в плену своего тела, полностью обездвиженным, с мозгами ясными, как у Стивена Хокинга. Почему врачи будут спасать тяжелобольного человека до последнего, поставят ему гастростому (трубку, которую используют для кормления) и трахеостому против его воли? Не лучше ли направить усилия и деньги на те болезни, которые можно вылечить? – Варвара говорит это, волнуясь, но в голосе ее нет отчаяния. – Я где-то вычитала, что 50% эвтаназии в странах, где это разрешено, приходится на людей с БАС. Я их понимаю. Потому что точно знаю: для тех, кто ушел, это облегчение».

ФОТО Анны Гальпериной 

Лечение БАС

Заболевание боковой амиотрофический склероз симптомы имеет довольно тяжёлые, плохо поддающиеся коррекции.

На данный момент в мире существует только один препарат, способный замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление дыхательной недостаточности у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Это рилузол (рилутек), разработанный в 1995 году. Механизм его действия связан с подавлением высвобождения нейромедиатора глутамата из нервных окончаний. Таким образом, снижается скорость дегенерации мотонейронов. Такая терапия продлевает жизнь больных максимум на три месяца.

В странах СНГ этот препарат до сих пор не зарегистрирован, хотя уже давно применяется в Европе и Америке.

Поскольку нет возможности повлиять на этиологический фактор развития болезни, то больные нуждаются в уходе и симптоматическом лечении:

• на ранних стадиях болезни (до развития спастических изменений в мышцах) проводится лечебная физкультура и массаж;
• для передвижения больные используют трости, специальные кресла, снабжённые кнопками для удобства использования;
• при свисании головы используют воротник Шанца, специальные жёсткие или полужёсткие держатели;
• при появлении первых признаков нарушения глотания целесообразно сменить консистенцию пищи на пюреобразную и жидкую. После каждого приёма пищи необходима санация ротовой полости. Когда затрудняется приём и жидкой пищи, то переходят к зондовому питанию (через назогастральный зонд) или накладывают гастростому (отверстие на коже в области желудка, через которое пища сразу поступает в желудочно-кишечный тракт);
• при развитии судорог в икроножных мышцах (крампи) применяют карбамазепин, баклофен, магне В6, верапамил, диазепам;
• при появлении спастики в мышцах используют миорелаксанты – баклофен, тизалуд, сирдалуд, мидокалм;
• при выраженном слюнотечении используют атропин, гиосцин, также эффективны антидепрессанты (амитриптилин);
• при упорном болевом синдроме, депрессии и нарушении сна рекомендуют трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин). Также эта группа препаратов несколько снижает частоту приступов насильственного смеха или плача. Выраженное нарушение сна требует назначения снотворных средств (золпидем). При неэффективности антидепрессантов и анальгетиков для купирования болевого синдрома используют наркотические анальгетики (морфин, трамадол);
• при нарушении дыхания на ранних стадиях возможно использование вспомогательных переносных систем для неинвазивной вентиляции лёгких. В терминальной стадии болезни пациенты нуждаются в постоянном применении стационарной ИВЛ в условиях реанимационного отделения;
• иногда для улучшения питания мышц и клеток мозга применяют нейропротекторы (глиатилин, церебролизин, цераксон), антиоксиданты (мексипридол), витамин Е, витамины группы В, L-карнитин (элькар) и др., но многие специалисты считают, что использование такой терапии неоправданно и не улучшает состояние больных;
• также такие пациенты нуждаются в специальных средствах коммуникации – разработаны ноутбуки, управлять которыми можно при помощи движений глаз;
• крайне необходима помощь психолога и больному БАС, и его родным.

Сноска 5: Симптоматический уход при БАС

Слабость и утомляемость

• Биопротезирование (протезы стопы, шейные воротники)
•        Физиотерапия
•        Адаптивные элементы поддержки (ходунки, инвалидное кресло)

Дисфагия

• Наблюдение у речевого терапевта и диетолога
•        Техники безопасного глотания и модифицированная диета
•        Введение гастростомической трубки

Диспноэ и слабый кашель

• Вентиляционная поддержка
•        Морфин или бензодиазепины
•        Физиотерапия груди
•        Отсасывание мокроты
•        Помощь при откашливании

Боль (т. е. мышечная и костная, судороги, фасцикуляции и паралич, боль при надавливании на кожу, вызванная её неподвижностью)

• Физиотерапия, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)
•        Миорелаксанты (баклофен, ботулунистический токсин)
•        Противосудорожные препараты (например, габапентин)
•        Помощь при изменении положения тела и уход за областями, которые подвергаются повышенному давлению
•        Опиоидные препараты
•        Снижающие давление тела подушки и матрасы

Дизартрия

• Наблюдение логопеда
•        Вспомогательные средства общения
•        Предоставить необходимую информацию членам семьи и специалистам по уходу за пациентом

Когнитивные изменения (дисфункция лобной доли или деменция)

• Объяснить симптоматику специалистам по уходу за пациентами и  членам их семей
•        Терапии антидепрессантами

Гиперсаливация

• Антихолинергические антидепрессанты (амитриптилин)
•        Антихолинергические препараты (глюкопиррониума бромид)
•        Инъекции ботулотоксина
•        Облучение слюнных желез
•        Продукты для ухода за полостью рта
•        Отсасывание слюны

Уплотнение слюны

• Натуральные лекарства (папайя)
•        Достаточное потребление воды
•        Соляные небулайзеры; небулизированный N-ацетилцистеин
•        Отсасывание слюны из ротовой полости
•        Уход за ротовой полостью

Эмоциональная лабильность

• Предоставить необходимую информацию членам семьи и специалистам по уходу за пациентом
•        Амитриптилин
•        Бензодиазепины
•        Декстрометорфана гидробромид/хинидин сульфат

Депрессия и беспокойство

• Консультация специалиста
•        Бензодиазепины
•        Антидепрессанты

Расстройства сна

• Лечение исходной проблемы
•        Осмотр дыхательной системы, неинвазивная вентиляция
•        Бензодиазепины, трициклические антидепрессанты

Запор

• Изменения в диете (повысить употребление воды и грубой волокнистой пищи)
•        В приготовлении пищи использовать больше отрубей и волокнистых ингредиентов
•        Регулярные оральные слабительные (Мовикол или суппозитории)

Как не запустить болезнь

Понять о развитии у себя данного заболевания на первых порах практически невозможно, так как точные причины его возникновения до конца не изучены. Вторичные профилактические меры направлены на замедление развития заболевания. К ним относят:

1. Регулярные консультации невролога и прием лекарственных препаратов.
2. Отказ от вредных привычек.
3. Правильное и грамотное лечение.
4. Сбалансированное питание и прием витаминов.

БАС болезнь неизлечима, учеными и по сей день не установлены ее точные признаки и причины. На данном этапе развития медицины нет такого препарата, который мог бы полностью излечить человека от недуга.

Препараты, применяемые при БАС

Первый метод — прием препаратов, использующихся для лечения бокового амиотрофического склероза.

Препарат Рилузол

Рилузол (он также известен как Рилутек) — препарат с доказанной эффективностью, зарегистрированный для БАС: он замедляет течение болезни.

Сейчас он выпускается в таблетках и в сиропе. В сиропе его можно давать через гастростому, если к этому моменту она уже установлена. Рилузол надо принимать по 50 мг два раза в день и контролировать при этом анализы крови, чтобы выявить на ранней стадии вероятность повреждения печени.

Однако этот препарат не должен назначаться всем больным автоматически. Рилузол рекомендуется людям, которые на момент назначения болеют менее 5 лет, а жизненная емкость их легких — более 60%. Дело в том, что Рилузол следует принимать как минимум 1,5 года, тогда он сможет продлить жизнь на несколько месяцев, а при более раннем начале приема — на 6—9 месяцев. Поэтому на поздних стадиях не имеет смысла начинать принимать препарат.

Если ваша цель — замедлить течение болезни, продлить жизнь, то Рилузол имеет смысл, так как его основное назначение — продление жизни. В таком случае надо принимать этот препарат не менее 18 месяцев — именно в течение такого срока проводились основные исследования. Но необходимо понимать, что качество жизни при приеме Рилузола по сути не меняется. Недавно было опубликовано исследование, которое говорит о том, что прирост длительности жизни при приеме Рилузола происходит на четвертой, самой тяжелой стадии заболевания

Это тоже важно знать, когда вы решаетесь потратить определенные ресурсы на то, чтобы покупать этот препарат, контролировать безопасность его использования, проводить анализы

В России Рилузол не зарегистрирован.

Препарат Эдаравон

Говоря об эффективности препарата Эдаравон, мы опираемся лишь на одно небольшое исследование, проведенное в Японии и специально сконструированное таким образом, чтобы максимизировать вероятность получения положительного результата. В исследовании принимали участие пациенты, полностью независимые в самообслуживании, их жизненная емкость легких составляла более 80%, а длительность болезни — не более двух лет (от начала проявления симптомов — не с момента постановки диагноза). Они получали этот препарат внутривенно, по сложной схеме, большинство из них — параллельно с Рилузолом. Длительность лечения составила 24 недели. У этой группы людей препарат замедлил скорость прогрессирования заболевания на 33%.

Однако по более длительному использованию этого препарата исследований нет: никто не может сказать, какой эффект у него будет через год, два, три после начала приема. Отдельное исследование, куда включили более широкую группу пациентов, не показало его эффективности. Это довольно редкий случай, когда FDA — американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — вдруг, неожиданно для всех, зарегистрировало препарата, несмотря на узкие показания в самом исследовании.

Есть препараты, которые показали свою эффективность на более коротких промежутках времени, но при более длительном использовании этот эффект сходил на нет. По Эдаравону таких данных нет. О влиянии Эдаравона на качество жизни пациентов также ничего неизвестно. Поэтому у многих специалистов есть сомнения в эффективности этого препарата. Эдаравон также не зарегистрирован в России.

Где искать достоверную информацию о препаратах?

Чтобы узнавать о других медикаментах, которые назначаются врачами и используются людьми при БАС, можно обращаться к ресурсу ALSUntangled. Он был придуман Ричардом Бэдлаком (Richard Bedlack), американским неврологом, который решил проанализировать и систематизировать все препараты, используемые людьми при этом заболевании. К каждому препарату прилагается табличка с итогами исследований, где в сжатом виде перечислены результаты испытаний на животных, на людях, обоснованность применения препарата и его безопасность. Эти данные Ричард Бэдлак получает от неврологов, которые занимаются БАС по всему миру.

Большая часть обзоров с ресурса ALSUntangled переведена на русский язык.

Лечение БАС

Терапевтических методик, которые способны излечить БАС, не существует – лечение направлено на продление жизни больных и улучшении ее качества. Единственное лекарственное средство, которое позволяет затормозить развитие патологического процесса и отсрочить летальный исход – препарат «Рилутек». Он в обязательном порядке назначается людям с данным диагнозом, но в общем практически не влияет на состояние пациентов.

«Рилутек»

При болезненных мышечных спазмах назначаются миорелаксанты и противосудорожные средства, при развитии интенсивного болевого синдрома – сильные анальгетики, в том числе наркотические. У пациентов с боковым амиотрофическим склерозом часто наблюдается эмоциональная нестабильность (внезапный, беспричинный смех или плач), а также проявления депрессии – для устранения данных подобных симптомов назначаются психотропные препараты и антидепрессанты.

Фармакологические эффекты миорелаксантов

Для улучшения состояния мышц и двигательной активности применяется лечебная гимнастика и ортопедические приспособления, включая шейные воротники, шины, аппараты для захвата предметов. Со временем пациенты теряют способность передвигаться самостоятельно, вследствие чего приходится использовать инвалидные кресла, специальные подъемники, потолочные системы.

HAL-терапия. Используется в клиниках Германии и Японии. Позволяет улучшить подвижность пациента. Метод лечения замедляет атрофию мышц, но не влияет на темпы гибели мотонейронов и продолжительность жизни больного. HAL-терапия предполагает использование роботизированного костюма. Он воспринимает сигналы от нервов и усиливает их, заставляя мышцы сокращаться. В таком костюме человек может ходить и совершать все необходимые действия для самообслуживания

Кресла-каталки для инвалидов

По мере развития патологии у больных нарушается глотательная функция, что препятствует нормальному приему пищи и ведет к дефициту полезных веществ, истощению и обезвоживанию. Чтобы предотвратить данные нарушения, пациентам накладывают гастростому или вводят через носовой проход специальный зонд. В результате ослабления мышц глотки больные перестают разговаривать, и для общения с окружающими им рекомендуется использовать электронные коммуникаторы.

Установленная гастростома

На последних стадиях БАС у больных атрофируются мышцы диафрагмы, из-за чего затрудняется дыхание, в кровь попадает недостаточно воздуха, наблюдается одышка, постоянная усталость, беспокойный сон. На данных этапах человеку при наличии соответствующих показаний может понадобиться неинвазивная вентиляция легких с помощью специального аппарата с подсоединенной к нему маской.

Хороший результат в устранении симптомов бокового амиотрофического склероза дают массаж, ароматерапия и акупунктура, которые способствуют релаксации мышц, циркуляцию крови и лимфы, снижают уровень тревожности и депрессии.

Акупунктура

Экспериментальный способ лечения БАС – использование гормона роста и стволовых клеток, но данная область медицины еще не до конца изучена, поэтому говорить о каких-либо положительных результатах пока нельзя.

Поддержка близких очень важна

Подъемники для инвалидов

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Елена Жикина, член инициативной группы общественного объединения родственников пациентов с БАС:

— Когда близкому человеку ставится такой диагноз, ты оказываешься словно в вакууме — и из–за редкости болезни, и из–за того, что многие врачи о ней ничего не знают или считают ее бесперспективной. Да, есть интернет, но там получаешь только теоретические знания (хотя я знаю людей, которым и этого хватило). У меня был другой путь: после установления моему близкому человеку диагноза БАС я столкнулась с многими вопросами ухода и жизни с такой болезнью и решила ехать в Москву, где есть хорошо поставленная служба помощи таким пациентам и возможность получить консультации. В итоге у меня в голове сложилась панорамная картина, как и что делать. Еще я съездила в Москву в специальную школу по уходу, после чего появилась мысль, что хорошо бы и у нас создать подобную систему. Нашла поддержку и понимание в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Сейчас мы только в начале пути, но на базе РНПЦ уже состоялось первое занятие школы по уходу, где собрались представители десяти семей. Там мы перезнакомились, и люди, смотрю, начали оживать… Это дорогого стоит, ведь БАС болезнь очень тяжелая и крайне затратная. Скажем, нужны функциональные кровати, противопролежневые матрасы, дыхательные аппараты стоимостью около 4.000 евро, другие специальные приспособления.

Симптомы БАС

Как правило, болезнь диагностируется в зрелом возрасте (после 40 лет), причем риск заболеть не зависит от пола, возраста, этнической группы или других факторов. Иногда встречаются случаи ювенильной формы патологии, которая наблюдается у молодых людей. На первых стадиях БАС протекает бессимптомно, после чего у больного начинаются легкие судороги, онемение, подергивания и слабость мышц.

Общие сведения о патологии

Патология может поражать любую часть тела, но обычно (в 75% случаев) она начинается с нижних конечностей – больной ощущает слабость в голеностопном суставе, из-за чего начинает спотыкаться при ходьбе. Если проявление признаков начинается с верхних конечностей, человек теряет гибкость и силу в кистях и пальцах. Конечность истончается, мышцы начинают атрофироваться, а рука становится похожей на птичью лапу. Один из характерных признаков БАС – ассиметричность проявлений, то есть сначала симптомы развиваются на одной стороне тела, а через некоторое время на другой.

Патология может начинаться с верхних конечностей

Кроме того, заболевание может протекать в бульбарной форме – затрагивать речевой аппарат, после чего возникают трудности с глотательной функцией, появляется сильное слюнотечение. Мышцы, отвечающие за жевательную функцию и мимику, поражаются позже, вследствие чего больной утрачивает мимику лица – не способен надуть щеки, двигать губами, иногда перестает нормально держать голову. Постепенно патологический процесс распространяется на все тело, наступает полный парез мышц и обездвиживание. Болей у людей с диагнозом БАС практически не бывает – в некоторых случаях они проявляются в ночное время, и связаны с плохой подвижностью и высокой спастичностью суставов.

Критерии подтверждения БАС

Таблица. Основные формы патологии.

Форма заболевания	Частота	Проявления
Шейно-грудная	50% случаев	Атрофические параличи верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся спазмами
Бульбарная	25% случаев	Парезы небных мышц и языка, речевые нарушения, ослабление жевательных мышц, после чего патологический процесс поражает конечности
Пояснично-крестцовая	20-25% случаев	Признаки атрофии наблюдаются практически без нарушения тонуса ножных мышц, лицо и шея поражаются на последних стадиях болезни
Высокая	1-2%	У больных наблюдается парез двух или всех четырех конечностей, неестественное проявление эмоций (плач, смех) вследствие поражения лицевых мышц

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это неизлечимое прогрессирующее заболевание ЦНС, при котором у больного наблюдается поражение … заболевания относятся крампы (болезненные мышечные спазмы), вялость и слабость в области дистальных отделов рук, бульбарные расстройства

Вышеперечисленные признаки можно назвать усредненными, так как у всех больных БАС проявляется индивидуально, поэтому выделить определенные симптомы достаточно сложно. Ранние симптомы могут быть незаметны как для самого человека, так и для окружающих – наблюдается легкая неуклюжесть, неловкость и тягучесть речи, которую обычно списывают на другие причины.

Как проявляется патология

Сноска 4: Полемика вокруг БАС клинические исследования

Проблемы на доклиническом уровне

•    Неудовлетворительные результаты имитации на мышах. До недавнего времени, SOD1 модель на мышах являлась стандартом тестирования нейропротекторов, используемых при БАС. Однако, так как мутации SOD1 составляют примерно 2% случаев склероза, имитация на мышах не может быть сопоставима со спорадической болезнью человека. К тому же, в процессе имитации происходят стереотипные изменения, которые начинаются со слабости задних конечностей у мышей. Модель на последних с мутацией гена, кодирующего TDP-43  — потенциальное продвижение в развитии терапии БАС. Оно предоставляет ученым обновлённую, возможно, более релевантную платформу для изучения новейших программ терапии.
•        Неправильное время предоставления лекарств и проблемы с дозировкой. Некоторые исследователи изучили влияние пресимптоматического применения лекарств в начале развития заболевания. Несмотря на то, что это может внести свой вклад в наше понимание субклинических процессов, которые предшествуют дегенерации мотонейронов, видимо, оно имеет небольшое отношение к собственно лечению спорадического БАС. Многие доклинические исследования также проверили действие ультравысоких доз лекарств, которые, возможно, достигнут такой концентрации в плазме, что не будут переноситься людьми. Некоторые исследователи рекомендуют не употреблять максимально переносимую дозу для достижения наилучшего эффекта.

Проблемы на клиническом уровне

•    Суть исследования. Существует растущая потребность в более эффективном скрининге фармакологических лекарств на протяжении второй фазы испытаний, так как после данного периода принимается решение либо продолжить подтвержденное тестирование (то есть, 3 фазу испытаний), либо отказаться от лекарства как от неэффективного. В связи с этим трудно сделать выбор между второй и третьей фазой исследования БАС, ведь предоставление предварительного доказательства эффективности лекарства во 2 фазе затруднительно. Главной причиной этого является отсутствие эффективного биомаркера. Следовательно, следует либо использовать эффективные статистические стратегии для минимизирования продолжительности исследования и размера образца, либо увеличить шанс успеха на 3 фазе испытаний (что приведёт к повышенной ложноположительной статистике), либо проводить 3 фазу испытаний, выполняя её как 2 фазу (приведёт к повышенной ложноотрицательной статистике). Последний подход, возможно, один из тех, что сейчас используются редко в силу недавних продвижений в статистическом дизайне. Исследователи также продолжают работать с третьей фазой клинических испытаний, даже в отсутствии предварительных доказательств их эффективности по отношению к человеку.
•        Выбор первичной конечной точки. Изменения первичной конечной точки производятся в зависимости от успешности испытания. Выбор правильной первичной конечной точки при клинических испытаниях БАС дискутировался. Преобладают испытания, которые используют функциональные линейки и силовые показатели как первичные конечные точки. Испытания в основном сосредоточенные на увеличении выживаемости были редкими до недавнего времени. Смысл и клинические преимущества последних: меньший размер пробы, меньшая продолжительность испытаний и клинически значимый эффект лечения. Тем не менее, измерение числа выживших может проводиться только при наличии эффективного лечения, ведь с начала первичных симптомов потери мотонейронов слишком велики. В качестве него может применяться, например, рилузол. Он оказывает небольшие, но значимые эффекты на пациентов, обнаруживающиеся уже при работе с пробами, размер которых меньшего необходимого для повышения выживаемости.