Болезнь Гентингтона. Клинические рекомендации

Болезнь Гентингтона. Клинические рекомендации

Симптомы атрофии головного мозга и сенильной дегенерации

Многие заболевания, которые вызывают церебральную атрофию, сопровождаются прежде всего развитием слабоумия.

Основные симптомы это:

• деменция;
• судороги;
• речевые расстройства или афазия;
• ухудшение памяти;
• ухудшение интеллектуальных способностей;
• невозможность точного планирования (рассеянность);
• дезориентация в пространстве;
• повторяющиеся движения;
• потеря сознания;
• судороги.

Симптомы сенильной дегенерации

Симптомы ранней стадии:

• забывчивость в отношении недавних событий;
• трудности в проведении простых подсчетов;
• плохая ориентация во времени, месте нахождения и направлении движения;
• пассивность;
• апатия.

Симптомы серединной стадии:

• нарушение когнитивных способностей (обучение, вычисления, расчеты, логика, мышление, память);
• эмоциональная нестабильность;
• чрезмерное возбуждение или пассивность;
• невозможность выполнения обычных повседневных дел (больным требуется помощь в хозяйственных вопросах — уборка, приготовление пищи, поход в магазин и т.д.);
• нарушение ритмов сна;
• дезориентация во времени суток.

Симптомы поздней стадии:

потеря всех когнитивных способностей;

Лечение болезни Гентингтона

Излечиться от болезни Гентингтона невозможно. Пациенты в поздней стадии нуждаются в постоянном уходе.

Родственникам заболевших нужно помнить, что всегда есть шарлатаны и мошенники, которые пытаются получить деньги за счет беды других. Средства традиционной и народной медицины неэффективны в отношении хореи Гентингтона.

Симптоматическая терапия помогает снизить тяжесть проявлений и отсрочить время наступления поздней стадии болезни.

Медикаментозная терапия

• Нейролептики и атипичные антипсихотические средства. Купируют хорею.
• Транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Помогают при судорогах и острых психотических состояниях.
• Противопаркинсонические средства. Убирают судороги, улучшают моторику.
• Нейропротекторные препараты. Улучшают работу нервной системы.
• Антидепрессанты. Борются с депрессивным синдромом.

Экспериментальное лечение

Существует 3 группы стратегий лечения, которые могут модифицировать течение заболевания:

1. Снижение уровня мутантного белка huntingtin, включая генетические модификации хромосом.
2. Повышение выживаемости нервных клеток за счет снижения вреда, оказываемого мутантным белком.
3. Замещение погибших нейронов.

Кроме того, разрабатывается новый вид терапии. Его особенность в том, что оно улучшает функционирование головного мозга симптоматически. Проводятся клинические испытания препаратов групп ингибиторов фосфодиэстеразы.

Немедикаментозная терапия

• Питание. Нарушение глотания оказывает сильное влияние на жизнь пациента. Больные плохо едят, что ведет к потере веса и истощению. Рекомендовано добавлять загустители в жидкую пищу для безопасности. Пациенты должны есть маленькими порциями, без спешки. Если предложенные советы не помогают, больному показана чрескожная эндоскопическая гастростомия. В любом случае рацион больного должен быть полноценным, трехразовым. Сводят к минимуму жирные продукты.
• Работа с логопедом. Для восстановления речи рекомендуется выполнять упражнения, которые развивают мышцы языка.
• Эрготерапия. Буквально — лечение трудом. Имеется в виду восстановление простейших бытовых навыков с помощью специальных тренажеров. В Юсуповской больнице имеется реабилитационный центр, в распоряжении которого есть всё нужное оборудование для восстановления бытовых навыков пациентов.
• Психологическая поддержка. Больные хореей испытывают огромное психологическое давление, ведь в любой момент симптоматика может ухудшиться. Тяжело жить с осознанием неизбежности ухудшений. Родственники должны показывать больному, что его любят и не бросят на произвол судьбы. Однако их тоже можно понять — уход за больным, переживания и ожидание ухудшений плохо сказываются на психическом здоровье близких людей.
• Психотерапия. Помочь больному и его родственникам могут терапевтические сеансы с психологом.

Реабилитация пациентов

Чем раньше начать реабилитацию пациента, тем выше вероятность длительного сохранения самообслуживания.

Направления реабилитации:

• Помочь пациенту приспособиться передвигаться в соответствии с паттерном хореических движений. На поздней стадии больного обучают пользоваться инвалидной коляской.
• Адаптировать домашнюю обстановку под больного. Им необходимы особые кресла и стулья, так как с обычных больные часто скатываются вниз. Во время приступов судорог или хореи пациенты размахивают руками, поэтому нужно по возможности убрать острые углы и предметы.
• Подобрать план адекватной физической нагрузки в зависимости от стадии. В целом на ранней стадии рекомендованы аэробные упражнения в течение 30 минут не менее 3 раз в неделю. Наиболее физиологичной активностью является ходьба, особенно в лесопарковой зоне.
• Защита пациента от падений: нужно носить подлокотники, наколенники и шлемы для снижения риска травмы.
• Прочищение дыхательных путей. Респираторные проблемы часто появляются на поздних стадиях. Люди, оказывающие уход за больным, должны быть обучены приему Геймлиха.

Особенности проявления

Болезнь Гентингтона проявляется постепенно. Для первой стадии характерны лишь незначительные изменения личности больного. Также некоторой трансформации подлежат физические навыки и когнитивные способности больного.

Начало заболевания

Хорея Гентингтона в начальной стадии проявляется беспорядочными движениями, контролировать которые больной не в состоянии. На первых стадиях хорея проявляется в виде:

1. Некоторых движений, не имеющих логической последовательности и завершения.
2. Усиливающегося беспокойства.
3. Замедления скачкоподобных движений органов зрения.
4. Нарушения координации.

Одни больные движутся стремительно, другие — наоборот, кажутся сторонним наблюдателям несколько «заторможенными». Речь больного утрачивает внятность, а после утрачивания функций, предполагающих мышечный контроль, наступает этап гримасничания. На этом фоне у больного возникают серьезные затруднения с глотанием и жеванием. В связи со стремительным движением органов зрения человек начинает страдать об бессонницы и прочих нарушений сна.

Психические нарушения

По мере прогрессирования патологического состояния, наступает нарушение абстрактного мышления. Постепенно больной утрачивает способность к планированию своих действий. Нередко он становится неряшливым, игнорирует правила, которых ранее старался придерживаться. Адекватная оценка собственных поступков также исчезает.

На фоне патологического понижения памяти, больной страдает от:

• депрессивных проявлений;
• панических расстройств;
• навязчивых идей.

Человек становится эгоцентричным, сверхтревожным и нередко агрессивным. С течением времени у него возникают проблемы с узнаванием своих близких. В зависимости от патологических склонностей больного, усиливаются его пороки. Сочетание гримасничания, агрессивности и склонности к совершенно диким поступкам и заставляло людей, живших столетия назад, считать людей с болезнью Гентингтона одержимыми дьяволом.

Продолжительность заболевания

Хорея Гентингтона в среднем протекает около пятнадцати лет. Если симптомы проявились до достижения человеком двадцатипятилетнего возраста, то патология прогрессирует в течение 8-ми лет.

Эпилептические припадки для этой аномалии не характерны. В редких случаях они возникают на самых ранних стадиях.

В течение заболевания человеку может быть присвоена та или иная группа инвалидности. Это обусловлено серьезными двигательными и психическими нарушениями.

Диагностика болезни Гентингтона

Диагностика имеет несколько направлений.

Сбор анамнеза и анализ генеалогического древа. Заподозрить хорею Гентингтона можно на основании жалоб и их динамики. Далее врач собирает информацию о родственниках. Заболевание наследуется по доминантному типу, то есть при наличии симптомов у одного из родителей крайне высока вероятность наличия болезни у детей.

Не стоит недооценивать этот метод диагностики. Известны случаи, когда клинически здоровые люди проходили генетическое тестирование лишь на основании того, что один из их прародителей имел типичные симптомы болезни. При этом у них выявляли мутацию гена и ставили соответствующий диагноз. Манифестация заболевания возможна в любом возрасте.

Неврологическое обследование. Проводят оценку рефлексов, определяют степень нарушения моторной функции. Как правило, пациенты впервые обращаются за помощью именно к неврологу.

Психиатрическое обследование. Необходимо для пациентов с психотическими проявлениями.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Помогают оценить объем поражений головного мозга. Признаки болезни на МРТ:

• атрофия головок хвостатых ядер;
• атрофия бледных шаров;
• уменьшение объема головного мозга;
• увеличение желудочков головного мозга.

Нейровизуализация. В отличие от МРТ и КТ, показывает функциональные, а не органические нарушения. Выявляют снижение активности в стриатуме.

Функциональные и органические нарушения в головном мозге часто обнаруживают еще до клинических проявлений.

Лабораторное исследование. Самый достоверный метод при постановке диагноза — анализ ДНК с помощью ПЦР. Цель исследования — выявить ЦАГ-повторы, которые обусловливают продукцию мутантного белка. Интерпретация результатов анализа зависит от количества повторов.

• ≤ 26 повторов — здоров.
• 27–35 — риск рождения больных детей.
• 36–39 — высокий риск передачи болезни предкам + некоторые клинические проявления.
• ≥ 40 — болен.

Молекулярно-генетическое исследование можно проводить пренатально, то есть во время беременности. В период с 10 по 12 неделю беременности берут образец хориона, а с 15 недели проводят амниоцентез. В изъятых образцах тканей исследуют ДНК на те же самые ЦАГ-повторы.

Дифференциальная диагностика

Хорею Гентингтона отличают от заболеваний со схожей неврологической симптоматикой.

• Наследственные заболевания: доброкачественная наследственная хорея, болезнь Галлервордена-Шпатца, болезнь Вильсона-Коновалова, ювенильная форма болезни Паркинсона.
• Ревматизм, сопровождающийся малой хореей.
• Системная красная волчанка, полицитемия, ВИЧ-инфекция.
• Заболевания, вызванные приемом медикаментов.

Постановка диагноза, как правило, не вызывает трудностей ввиду широких диагностических возможностей. Специалисты Юсуповской больницы действуют по международным стандартам оказания помощи больным с подозрением на хорею Гентингтона. Проводится полный комплекс диагностических манипуляций, позволяющий точно поставить диагноз.

Лечение хореи Гентингтона

Классический и ювенильный вариант болезни лечатся пожизненно. Для этой цели применяются лекарственные препараты. Терапией занимается невропатолог или нейрохирург. Кроме того, пациенту и его близким необходима помощь психотерапевта, так как патология в любом случае будет прогрессировать, а это вызывает подавленность и депрессию.

К сожалению, пока эффективных методов излечения хореи Гентингтона не существует. Однако медики продолжают искать способы, которые помогут остановить прогрессирование заболевания. Основная задача врачей – облегчить состояние больного, ослабить выраженность симптомов патологии.

Кроме невропатолога, пациенту может понадобиться консультация других специалистов: психотерапевт, логопед, офтальмолог, гастроэнтеролог и т. д.

Клинические рекомендации при болезни Гентингтона такие:

• Постоянно принимать медикаменты, которые назначил врач.
• Посещать физиотерапевтические процедуры по рекомендации специалиста.
• Выполнять специальные упражнения под руководством инструктора.
• Корректировать рацион. В меню следует включить высококалорийные продукты.

Медикаменты при болезни Гентингтона помогают ослабить выраженность симптомов

Основное лечение проводится с применением медикаментов, которые помогают снизить выраженность симптомов болезни:

• Тетмодис, который относится к ингибиторам везикулярного переносчика моноаминов. Этот препарат на основе тетрабеназина уменьшает выраженность гиперкинезов.
• Антипсихотические средства, например, Галоперидол, Ридазин, Модитен, Пимозид, Эглонил, Сонапакс, Азалептин. Они нормализуют эмоциональный фон, ослабляют неврологические нарушения, уменьшают интенсивность двигательных расстройств.
• Бензодиазепины – это психотропные препараты, которые обладают снотворным, седативным, миорелаксующим, противосудорожным действием. Они помогают снизить тревожность, нормализуют биохимические процессы в мозгу. Для этих целей применяют Клоназепам, Феназепам, Диазепам.
• Антидепрессанты. К этой группе относятся трициклики (Амитриптиллин), а также ингибиторы обратного захвата серотонина (Флуоксетин). Эти лекарственные средства помогают справиться с депрессией, отвлечь от мыслей о суициде.
• Резерпин – это препарат, который является алкалоидом, выделенным из раувольфии змеиной (кустарник). Он снижает запасы дофамина в нервных клетках.
• Противоэпилептические препараты на основе вальпроевой кислоты помогают купировать или ослабить мышечные спазмы, судорожные приступы. Для этой цели применяют Конвулекс, Депакин.
• Противопаркинсонические средства (Левадопа) назначают на поздних этапах патологии при повышении тонуса мышц.

Раньше медики пытались вылечить болезнь Гентингтона хирургическим методом. Для этого проводились стереотаксические операции на головном мозге. Однако оперативное вмешательство не давало эффекта, поэтому врачи отказались от попыток вылечить болезнь таким способом.

Современные медики постоянно проводят исследования в области генетики и молекулярной биологии, чтобы создать препараты, которые помогут остановить увеличение повторов ЦАГ.

Болезнь Реклингхаузена (Нейрофиброматоз)

Симптомы хореи Гентингтона

От момента появления первых симптомов до серьезных признаков и даже осложнений проходит около 10-13 лет, т.е. течение болезни Гентингтона имеет медленный характер. По мере развития постепенно нарастают следующие патологии:

Слабоумие

У человека с заболеванием Гентингтона снижается внимание, ухудшается память. Пациент все хуже может логически мыслить, а затем пропадает критика и оценка собственного поведения.
Эмоциональная возбудимость

У пациентов с болезнью Гетингтона отмечаются резкие приступы паники, тревоги или ярости, появляющиеся без веских причин.
Хореический гиперкинез. Так называется синдром беспорядочных и непроизвольных движений, который характерен для болезни Гентингтона и затрагивает сначала мышцы лица, а затем и конечности. Изменения затрагивают походку – она становится похожей на танец или шатания как при алкогольном опьянении. Такие процессы связаны с постепенным отмиранием коры головного мозга.
Нарушения речи. Появляется причмокивание, шмыганье носом и всхлипывание при разговоре. На поздних стадиях синдрома Гентингтона речь становится полностью невнятной.

Кроме этих основных симптомов отмечаются еще расстройства сна, нарушения деятельности эндокринной системы. Спустя примерно 20 лет после начала развития заболевания Гентингтона у пациентов появляются осложнения в виде сердечной недостаточности, пневмонии и кахексии. Последнее понятие означает полное нервное и физическое истощения организма. Причинами летального исхода являются осложнения, а не сами симптомы заболевания Гентингтона.

Лечение

Болезнь Хантингтона не имеет специфического лечения. Применения медикаментов направлено на устранение ее симптомов. Как правило, пациенты наблюдаются у невролога, психолога и терапевта. Врачи назначают комплексное лечение, включающее несколько групп препаратов.

Для уменьшения выраженности напряженности (ригидности) мышц, миоклонической гиперкензии (подергиваний) и гипокинезии (непроизвольных движений) используются противопаркинсонические лекарства:

• леводол;
• вальпроевая кислота;
• перголид;
• бромокриптин.

Лечение депрессии и устранение нарушений сна осуществляется с помощью селективных веществ, подавляющих (ингибирующих) обратный захват нейромедиатора серотононина. Среди них: прозак, золофт и циталопрам. Также применяется миртазапин.

При беспокойстве, агрессии, психозах и когнитивных расстройствах назначаются атипичные антипсихотики – амисульприд, клозапин и рисперидон.

Постоянно ведутся поиски эффективных фармакологических средств, способных комплексно влиять на проявления болезни Хантингтона. В 2008 году в США был допущен на рынок препарат тетрабеназин. Он уменьшает степень физических нарушений, но обладает побочными эффектами: может вызвать депрессию, сонливость, головокружение, тревожность, акатазию (невозможность долго находиться в состоянии покоя).

Когнитивные расстройства требуют коррекции с помощью психотерапии и тренингов. Человек с болезнью Хантингтона нуждается в эмоциональной поддержке.

В терминальной стадии недуга важно обеспечить правильный уход за пациентом, поскольку он полностью утрачивает способность к самостоятельным решениям и действиям. В случае необходимости проводится госпитализация

В настоящее время осуществляются исследования эффективности и безопасности препаратов, направленных на превентивное лечение болезни Хантингтона: антагонистов глутаматных рецепторов и веществ, активизирующих функции электротранспортной цепи митохондрий. Действие этих средств заключается в защите нейронов от токсического воздействия мутантного белка хантингтина. Предполагается, что их применение будет давать положительные результаты: откладывать начало заболевания и снижать скорость его прогрессирования.

Виды и стадии нарушения

В медицинской практике выделяют три степени дегенеративных нарушений в головном мозге:

1. Легкая степень. Она характеризуется потерей профессиональных навыков, апатией к происходящему вокруг. Пациент не интересуется предметами, которые ранее считались его увлечением. В этой степени болезни ориентация и сознание сохраняются.
2. Средняя степень. Больной справляется с навыками личной гигиены, но может забыть правила пользования бытовыми приборами. Такие люди часто нуждаются в помощи, оставлять их без присмотра опасно.
3. Тяжелая степень. Пациенты теряют ориентацию в пространстве и не способны обслуживать собственные потребности.

Дегенеративные заболевания головного мозга могут выражаться в тотальной или лакунарной форме.

1. Тотальная форма расстройства характеризуется скудной эмоциональностью и апатией. Происходит деградация личности.
2. Лакунарная (парциальная) форма характеризуется нарушением в кратковременной памяти. Но сохраняется «ядро личности».

Течение заболевания происходит поэтапно:

1. Предеменция — этап болезни, для которого характерно снижение памяти. рассеянность и апатия. Способность мыслить абстрактно снижается. Таким образом нарушения затрагивают свежие слои памяти.
2. Ранняя дегенерация (второй этап болезни) отличается более выраженными нарушениями. Прогрессирующее заболевание выражается в нарушении двигательной активности, бессвязной речи. Больной не всегда может выразить свои мысли, его движения нелепы, но при этом сохраняются остатки памяти и здравомыслия.
3. Умеренная деменция (третий этап) проявляет себя в том, что человек начинает путать слова, не узнает своих близких, частично теряет навыки чтения и письма. Могут иметь место элементы бреда. Пожилой человек способен уйти из дома, а вернуться для него обратно, ввиду нарушения сознания, не представляется возможным. Помимо этих симптомов, пациенты перестают контролировать естественные потребности организма.
4. После этих этапов наступает тяжелая деменция. Человек практически не разговаривает, не встает с постели и теряет способность выполнять самые элементарные движения. При этом возникает истощение организма. Смерть наступает вследствие возникших в таких условиях пневмонии или пролежней.

Типичные симптомы болезни Гентингтона

Ключевыми симптомами болезни Гентингтона является хореический гиперкинез и нарушение высших психических функций в виде деменции.

Манифестирует патология непроизвольными движениями, которые больной часто не замечает. У них появляется оживление мимики, гримасничанье, усиливается жестикуляция. Часто на первый план выходит постуральная недостаточность – пациентам трудно удерживать какую-то позу, возникает шаткость при ходьбе. Больные не могут держать кулаки сжатыми и фиксировать взгляд на чём-либо более 15 — 20 секунд.

Отличительной чертой хореи при болезни Гентингтона является то, что пациент может подавлять гиперкинезы, что продлевает время самообслуживания. Также на ранних стадиях появляются гипокинетические изменения – больной не может выполнять быстрые попеременные движения. Изменяется речь пациентов, она становится дезартричной, затрудняется из-за постоянных причмокиваний, облизывания губ, гримасничанья и т.п.

Любое целенаправленное действие у человека, страдающего хореей, сопровождается целым комплексом дополнительных «лишних» движений. К примеру, во время ходьбы больной приплясывает, приседает или чрезмерно размахивает руками. Появившись в одной группе мышц, гиперкинезы прогрессируют и захватывают всё большие мышечные массивы. Чувствительных расстройств у пациентов, страдающих болезнью Гентингтона, не бывает.

На поздних этапах заболевания возникает дисфагия, которая часто влечёт за собой аспирацию пищи или жидкости и приводит к развитию пневмоний и асфиксии. Также в этот период изменяется характер нарушения движений – они становятся атетоидными (червеобразными) или дистоническими. У больных формируется акинетико-ригидный синдром, нарушение функции тазовых органов, пирамидная недостаточность: в виде оживления рефлексов (хотя параличи и парезы не появляются). Усугубляются постуральные расстройства – пациент теряет способность ходить и сидеть, он становится прикованным к постели.

Нарушение высших психических функций и аффективные расстройства обычно проявляются уже на фоне выраженной хореи. Хотя депрессия может возникать на начальных этапах заболевания и сопровождаться суицидальными мыслями. Первыми манифестируют нарушения памяти и концентрации внимания, эмоциональная лабильность, раздражительность. Затем развиваются психотические расстройства (бред, галлюцинации), депрессии, тяжёлая деменция. Часто именно выраженные нарушения когнитивных функций и становятся причиной инвалидности у таких больных.

Виды и формы патологии

Существует 2 вида хореи наследственной:

• Классическая. Клинические проявления наблюдаются после 35 лет. Патология передается от одного из родителей, медленно прогрессирует. Иногда случается так, что характерные симптомы проявляются слишком поздно, поэтому больной даже не подозревает о своем состоянии. В таком случае он может умереть от другого заболевания.
• Вестфаль-вариант. Этот вид патологии встречается в 7 – 10% всех случаев. Мутированный ген передается по отцовской линии. Чаще всего болезнь проявляется после 20 лет. Этот вид хореи Гентингтона отличается быстрым развитием.

Справка. При заболевании варианта Вестфаля характерная симптоматика наблюдается на первом-втором десятилетии жизни. Самому юному пациенту, который страдал от этого вида патологии, было 3 года.

Кроме того, различают следующие формы патологии:

• Классическая. Основные клинические проявления – гиперкинезы (непроизвольные, хаотичные движения).
• Акинетико-ригидная. Для этого варианта болезни характерен повышенный мышечный тонус, а гиперкинезы практически не заметны.
• Психическая. Недуг проявляется психическими расстройствами, например, ослаблением памяти, замедлением мыслительных процессов, повышенной раздражительностью.

Как видите, каждая форма болезни Гентингтона отличается клиническими проявлениями.

Диагностика заболевания

Хорея Гентингтона симптомы имеет, которые на начальных этапах болезни не являются строго специфическими, и зачастую это заставляет дифференцировать её с хореей другой этиологии.

Чаще всего болезнь Гентингтона нужно отличать от:

• малой (ревматической) хореи – возникает на фоне ревматической болезни чаще всего у детей и подростков;
• истерических гиперкинезов – развиваются на фоне истерического расстройства личности. Гиперкинезы при этом вычурные, усиливаются в присутствии «публики», при эмоциональном напряжении, не сопровождаются нарушениями мышечного тонуса и исчезают в покое;
• хронической непрогрессирующей хореи.

Хореический гиперкинез является составляющей симптомокомплекса при нейроакантоцитозе (нейродегенеративная патология, сочетающаяся с нарушением нормальной структуры эритроцитов), синдроме Лёша — Нихена (заболевание, сопровождающееся избыточным образованием мочевой кислоты) и некоторых других заболеваниях.

Ригидную форму болезни Гентингтона, которая манифестирует в детском возрасте, следует дифференцировать с дистониями, синдромом паркинсонизма, болезнью Вильсона — Коновалова.

Для постановки диагноза «болезнь Гентингтона» применяют следующие методики обследования:

опрос пациента – собирая анамнез жизни и заболевания, невролог обратит внимание на то, как и когда манифестировала болезнь, есть ли у ближайших родственников такая патология, обследовались ли они когда-нибудь;

неврологический осмотр – будут присутствовать гиперкинезы разной локализации и степени выраженности, а также нарушения высшей нервной деятельности (интеллектуально-мнестические расстройства);

КТ или МРТ головного мозга – на ранних стадиях болезни выявляют атрофию хвостатых ядер, расширение передних рогов боковых желудочков. По мере прогрессирования патологии возникают диффузные атрофические процессы в полушариях, стволе мозга и мозжечке;

молекулярно-генетическое исследование – на сегодняшний момент это самый достоверный способ подтвердить или исключить болезнь Гентингтона

Суть метода заключается в подсчёте нуклеотидных повторов цитидин-аденин-гуанин в ДНК на коротком плече 4-й хромосомы с помощью полимеразной цепной реакции. Количество повторов ЦАГ для постановки достоверного диагноза болезнь Гентингтона должно быть не меньше 37, хотя многие считают количество повторов 37 — 39 сомнительным и проводят ряд дополнительных исследований, позволяющих исключить схожие патологии.

Диагностика

Клинические методы

Физикальное обследование, иногда в сочетании с психологическим обследованием, позволяет определить область распространения болезни. Медицинская визуализация (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) показывает только видимую атрофию мозга на прогрессирующей стадии заболевания. Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) могут показать изменения в активности мозга до появления клинических симптомов.

Генетические методы

Для проведения генетической диагностики болезни Хантингтона необходим забор крови с последующим определением количества повторов ЦАГ в каждом НТТ-аллеле. Положительный результат не подтверждает диагноз, поскольку может быть получен за несколько лет до появления первых симптомов. Однако отрицательный результат однозначно свидетельствует об отсутствии вероятности развития болезни Хантингтона.

Эмбрионы

Эмбрионы, полученные в результате экстракорпорального оплодотворения, могут быть подвержены генетической диагностике болезни Хантингтона с применением преимплантационной генетической диагностики. При этом методе забирается одна клетка из 4-8-клеточного эмбриона и затем проверяется на генетическую патологию. Полученная информация может впоследствии быть использована при выборе здорового эмбриона для имплантации. Кроме того, возможна пренатальная диагностика для эмбриона или плода в утробе матери.

Дифференциальная диагностика

Около 90 % диагнозов болезни Хантингтона, основанных на обнаружении типичных симптомов и семейном анамнезе, подтверждаются генетическим тестированием. Большинство других расстройств с аналогичными симптомами называют ХГ-подобными расстройствами (англ. HD-like disorders, HDL). Причины большинства HDL-заболеваний неизвестны. Известно лишь, что некоторые из них возникают в результате мутаций генов PRNP (HDL1), junctophilin 3 (HDL2), рецессивно наследуемого HTT гена (HDL3 — обнаружен у одной семьи и мало изучен) и гена, кодирующего ТАТА-связывающий белок (HDL4/SCA17). К другим заболеваниям с аутосомно-доминантным наследованием, которые схожи с болезнью Хантингтона, относят дентаторубро-паллидолюисовую атрофию и нейроферритинопатию.

Важно знать

Болезнь Гентингтона связана не только с самим пациентом, но и с его семьей, окружением. Самые большие опасения относятся к здоровью потомства – генетический риск очень высок. Также нелегко объяснить детям, что на самом деле происходит с их родителями. Почему мама ведет себя так странно, что делает со своими руками и т.д. Часто тема заболевания становится запретной в широкой семье или в обществе, что усугубляет психическое состояние пациента.

Жизнь партнера больного человека выворачивается наизнанку. Он постепенно теряет свое свободное время, которое должен посвятить, заботе о нем. У большинства людей, живущих в семье с больным, развивается депрессия, негативное отношение к миру, вспышки гнева, постоянная грусть и т.д. Нередки случаи пристрастия к алкоголю.

К сожалению, в нашей стране нет специализированного учреждения долгосрочного или краткосрочного лечения этого заболевания. В то же время социальная поддержка играет жизненно важную роль в оказании помощи пациентам и их семьям.

Симптомы

Беспричинное гримасничанье при разговоре может быть признаком хореи.

На сегодняшний день изучены две формы болезни Гентингтона:

• типичная хорея Гентингтона (классическая): развивается обычно после 40 лет. В клинической картине преобладают избыточные движения со снижением мышечного тонуса;
• ювенильная форма (вариант Вестфаля) – появляется рано, на первом-втором десятилетии жизни пациента (самый ранний случай, описанный в медицине – в 3 года).

Ювенильная форма составляет около 10% от всех случаев болезни Гентингтона. При этой форме мышечный тонус повышен, а непроизвольные движения выражены меньше. Несмотря на это, имеет очень неблагоприятное течение с ранним смертельным исходом.

Типичная форма заболевания имеет следующие особенности. Болезнь подкрадывается к больному постепенно. Появляются «мелкие» странности в мимике:

• гримасничанье при разговоре;
• причмокивание губами;
• шмыганье носом;
• нахмуривание бровей;
• частые немотивированные вздохи;
• издавание различных звуков, несоответствующих месту и времени (например, хрюканье);
• высовывание языка и тому подобное.

Постепенно хорея прогрессирует, к движениям на лице присоединяются «ненужные» движения во всем теле: кивание головой, приплясывание, размахивание руками, пошатывание в стороны, скрещивание рук или ног. Развивается нарушение глотания, речь становится непонятной. Двигательные нарушения также проявляют себя в виде неспособности какое-то время поддерживать заданную позу: человек не может зафиксировать взор на предмете больше 20 секунд, не может удерживать сжатый кулак. В начале заболевания возможно произвольное подавление лишних движений и мимики, постепенно волевой контроль утрачивается.
Нарушение глотания может приводить к попаданию пищи в бронхо-легочную систему и способствовать развитию пневмонии.

На начальном этапе заболевания «лишние» движения можно спровоцировать следующими пробами:

• поставить в позу Ромберга: ноги вместе, руки подняты вверх до горизонтали, ладони обращены вниз, глаза вначале открыты, а затем закрыты;
• в положении лежа на спине с вытянутыми руками;
• поговорить с больным об этих движениях.

Со временем патологические движения могут исчезать, появляется общая замедленность движений, мышечный тонус повышается, нарушается способность к самообслуживанию и утрачиваются даже самые примитивные навыки: застегивание пуговиц, умение пользоваться ложкой и вилкой и т. д.

Мышечная сила при хорее Гентингтона не нарушается, чувствительность не страдает. По мере развития заболевания у большинства больных появляется нистагм: непроизвольные движения глаз ритмичного характера. Расстройства мочеиспускания могут появляться уже на более поздних стадиях болезни.

Еще одним характерным признаком хореи Гентингтона является нарушение психики. Обычно эти симптомы возникают на фоне «ненужных» движений. Вначале это просто повышенная эмоциональность, вспыльчивость, нарушение сна, снижение внимания, ухудшение памяти. Возможна склонность к вредным привычкам: алкоголизм, наркомания, игромания, появление гиперсексуальности. Постепенно психические расстройства прогрессируют: появляются немотивированная агрессия, бредовые идеи, суицидальные мысли и галлюцинации. Критика к своему состоянию снижена, больные становятся совершенно неадекватными.

Интеллектуальные показатели падают, пациенты не ориентируются в окружающей обстановке, не узнают родных. Такой больной – большое горе для семьи. Все это проводит в конечном итоге к развитию деменции (слабоумия), тотального отсутствия интеллекта. Конечно, пациенты с хореей Гентингтона в этой стадии требуют постоянного ухода.

Обычно от начала заболевания до смертельного исхода проходит 10-20 лет. Умирают такие больные от присоединения инфекции, пневмонии. Иногда суицидальные попытки становятся причиной смерти.

Вариант Вестфаля имеет более злокачественное течение. Избыточные движения выражены меньше, однако дополнительно могут наблюдаться эпилептические припадки. Рано появляются речевые расстройства. Летальный исход наступает через 8-10 лет.

Болезнь Гентингтона всегда носит наследственный, аутосомно-доминантный характер. Это означает, что в семье, где выявлено заболевание, риск для следующих поколений очень высок.