Клинико-психологическая характеристика деменции и дементивных расстройств

Клинико-психологическая характеристика деменции и дементивных расстройств

Симптомы

Существует три степени деменции:

1. Легкая. Начало заболевания, которое может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На этой стадии человек способен критически оценивать свое состояние и самостоятельно обратиться за врачебной помощью. Все умения сохранены, больной продолжает жить обычной жизнью, но могут возникать трудности с работой (притупление и дальнейшая утеря профессиональных навыков). Постоянный присмотр не требуется.
2. Умеренная. Симптомы проявляются ярче, окружающие замечают изменения в поведении, характере больного. При этом сам пациент перестает осознавать серьезность своего состояния. Начинают теряться навыки, оставлять человека без присмотра не рекомендуется, так как возможно неумышленное нанесение вреда.
3. Тяжелая. Стадия характеризуется постепенной утратой всех навыков, больной не в состоянии заниматься личной гигиеной, теряет возможность мыслить и выражать мысли, не может самостоятельно принимать пищу. Кроме этого, происходит разрушение личностного ядра: больной не узнает знакомых и родных, не ориентируется в пространстве и времени, его характер полностью меняется. Жизнь без постоянного ухода невозможна.

Выраженность таких симптомов, как нарушение памяти, движений, речи, а также наличие психозов и их проявлений (страхов, галлюцинаций, бреда) зависит от типа деменции и локализации патологического процесса.

Проявление болезни у женщин

Женщины чаще всего страдают от деменции альцгеймеровского типа, первые симптомы которой проявляются в виде забывчивости, ухудшения восприятия времени, снижения интеллекта, появления первых личностных нарушений. Происходят также изменения эмоционального фона: появляется плаксивость, меланхолия, депрессия, капризность. Заостряются черты характера, бережливость превращается в жадность, уравновешенность и спокойствие – в замкнутость, общая эмоциональность — в раздражительность, частую полярную смену настроения.

В умеренной стадии симптомы деменции у женщин проявляются еще ярче. Проблемы с памятью нарастают, человек может теряться в знакомом ранее месте, забывать знакомых (соседей, дальних родственников). Пропавшие воспоминания заменяются фантазиями, в которые сама пациентка верит. Постепенно утрачиваются некоторые навыки, в первую очередь профессиональные.

Тяжелая стадия деменции у женщин наступает в среднем через 3-10 лет после первых проявлений болезни. Проявляется она распадом личностного ядра, полной потерей памяти.

Проявление болезни у мужчин

Деменция у мужчин протекает по схожему сценарию, хотя есть и важные отличия:

• чаще всего на первой стадии мужчины и окружающие их люди не осознают трагичность изменений;
• личностное ядро может не страдать вплоть до тяжелой стадии болезни;
• память также страдает меньше (в сравнении с деменцией у женщин);
• у мужчин чаще возникают двигательные дисфункции (шаркающая походка, тремор конечностей).

Симптомы деменции у мужчин на первой стадии могут почти не проявляться. Эмоциональные изменения незначительны, хотя имеют место депрессивные переживания, замкнутость и раздражительность. Иногда больной начинает разговаривать сам с собою, появляется рассеянность, быстрая утомляемость, вялость. Мужчины могут страдать от головных болей (только при сосудистой форме деменции) и нарушений сна.

Проблемы с памятью и мышлением часто появляются лишь на умеренной стадии. При прогрессировании болезни иногда начинаться психозы с бредом и галлюцинациями.

Также стоит отметить, что различия в симптоматике отчасти продиктованы психологическими отличиями: женщины более эмоциональны, тревожны, подозрительны, а мужчины – замкнуты, агрессивны, не склонны обращаться за помощью.

Отличие основных симптомов

Симптомы	Деменция у женщин	Деменция у мужчин
Проблемы с памятью	Нарастающая забывчивость – самый первый симптом, в большей степени она касается недавних событий. От обычной старческой забывчивости отличается быстрым прогрессированием и появлением «ложных воспоминаний»	Возникают чаще всего на второй и третьей стадии. Симптомы схожи, но у мужчин чаще бывают фиксационные амнезии
Эмоциональные нарушения	Эмоциональные нарушения (слезливость, раздражительность, капризность) возникают на первой стадии и в дальнейшем лишь усугубляются	Не так важны в постановке диагноза, могут не проявляться на первой, а иногда и второй стадии. В случае раннего проявления мужчина агрессивен, ревнив, обидчив
Другие симптомы	Отмечается значительное снижение интеллекта	Очень часто возрастная деменция у мужчин отмечается галлюцинациями, маниями (например, преследования), двигательными нарушениями

Юридические аспекты

Такой диагноз как деменция ставит вопрос о дееспособности больного. Люди с легкой степенью слабоумия считаются дееспособными, то есть такими, которые могут рассуждать здраво и распоряжаться своей собственностью. В этом случае назначается опекун, который имеет право распоряжаться собственностью больного.

Но по мере того, как болезнь прогрессирует, человек утрачивает ясность ума и дееспособность. Ее степень устанавливается специальной комиссией, основными сведениями для которой являются данные диагностики и сведения от лечащего врача. Также больному необходимо пройти психиатрическую экспертизу, сделать диагностические тесты.

Статус недееспособности и инвалидности подразумевает выплаты от государства в виде социальной пенсии. Поэтому процесс четко регламентируется нормами законодательства и для его получения необходимо пройти «все круги бюрократического ада»: собрать справки, провести анализы, после чего каждый год подтверждать этот статус при прохождении медико-социальной экспертизы.

Порядок признания человека недееспособным

Процедура	Порядок
Сбор документов	Документ, подтверждающий родство. Справка из медучреждения, заключение психиатра или выписка из карты больного. Ходатайство о назначении судебно-психиатрической экспертизы. Квитанция об уплате госпошлины.
Основания	Психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может руководить своими действиями или понимать их
Как признается	Через суд
Последствия	Назначение опекуна, который распоряжается имуществом человека и несет за него ответственность

Юридические аспекты, которые необходимо уладить, если поставлен диагноз деменция:

• привести в порядок договора о страховке, кредитах, аренде и т. д.;
• сделать выбор человека, которого больной хотел бы видеть в виде опекуна, заверить это желание нотариально в виде доверенности;
• написать или обновить уже написанное завещание, заверить у нотариуса;
• привести в порядок банковские счета, для своевременной оплаты коммунальных услуг можно настроить интернет-банкинг.

Если диагностирована деменция у пожилого человека, делать придется немало. Чтобы обеспечить достойный уровень жизни для родного человека, необходимо приложить максимум усилий и финансов. Справиться с деменцией помогут врачи, психологи, юристы, социальные работники и, конечно, родные люди. Главное, не отчаиваться, а постараться делать все возможное, чтобы сделать последние годы жизни человека максимально комфортными.

Общение с больным деменцией

Страдать деменцией — это постепенно утрачивать способность к общению. Не только речь нарушена, что делает общение сложным, но и характер больного родственника ухудшается. Человек становится плаксивым, обидчивым, подозрительным. Больные деменцией родственникам часто отвечают с агрессией и недоверием.

Сложности поведения больного деменцией и советы по их преодолению
Сложности
Рекомендации психологов
Агрессия

сохранять спокойствие;
не показывать страха или беспокойства;
интонации должны быть ровными, речь плавной;
соблюдать безопасную дистанцию;
следить, чтобы опасные предметы находились вне зоны досягаемости;
постараться переключить внимание на что-то другое;
показать, что его чувства и реакции понятны;
лучше всего не предпринимать каких-либо действий и просто подождать, пока приступ агрессии не пройдет сам

Паранойя, утеря вещей и обвинения в краже

сделать дубли ключей, очков, других важных вещей и держать их всегда при себе;
необходимо обязательно проверять мусор перед тем, как его выбрасывать;
на все обвинения надо отвечать спокойно, не повышая голоса;
самый простой способ разрешить ситуацию — согласиться, что вещь потерялась и предложить свою помощь в поисках

Сложно разговаривать с человеком, который не узнает тебя, без конца переспрашивает одно и то же, обижается и обвиняет без причины. Однако общаться необходимо. Психологи дают родственникам следующие рекомендации по общению:

• предложения должны быть простыми и короткими, как при разговоре с маленьким ребенком;
• интонации всегда ровные. Человек с деменцией постепенно забывает смысл слов, но интуитивно реагирует на тон и мимику собеседника;
• речь конкретная;
• общение целенаправленное, обязателен зрительный контакт;
• не менять резко тему разговора;
• давать время на размышление;
• убрать отвлекающие факторы (телевизор, музыку);
• нет смысла спрашивать о недавних событиях или впечатлениях. У больного деменцией их попросту нет;
• не ругать и не критиковать его за ошибки;
• не проявлять пренебрежительное или неуважительное отношение;
• у больного слабоумием есть своя, альтернативная «реальность». Не надо с ней спорить и пытаться его переубедить. Гораздо лучше соглашаться;
• в речи использовать слова-подсказки, например: «твоя дочь Ирина».

При контакте с родственником, страдающим слабоумием, очень важны невербальное общение: объятия, прикосновения. Со временем это станет единственным доступным способом коммуникации.

Принципы лечения

Лечение больных деменцией зависит от причины и стадии болезненного процесса. Откладывать терапию нельзя, потому что современные препараты наиболее эффективны на начальных этапах процесса. Вылечить деменцию в подавляющем большинстве случаев не удается, но правильно подобранная схема терапии позволяет продлить период, когда пациент способен к самостоятельности и самообслуживанию.

Соблюдение необходимых рекомендаций позволяет повысить эффективность проводимой терапии:

• регулярность приема;
• положительные изменения развиваются через некоторое время после начала лечения;
• эффективность медикаментов может снижаться по мере прогрессирования патологического процесса;
• лечащего врача необходимо своевременно информировать про развитие побочных реакций;
• дозировку лекарственных средств потребуется корректировать на различных стадиях заболевания.

Пациенты с деменцией страдают нарушением памяти, поэтому прием лекарственных средств необходимо контролировать, чтобы не допустить пропуска или передозировки.

Симптомы и диагностика

• Паранойя;
• Тревожность;
• Депрессивный синдром;
• Неприемлемое поведение в обществе;
• Изменения личности;
• Галлюцинации;
• Чрезмерное возбуждение.

• Ухудшение памяти;
• Нарушение ориентации в пространстве;
• Сложность в общении с людьми, подборе слов;
• Нарушение логического мышления;
• Сложность в принятии решений и выборе правильного пути решения поставленной задачи;
• Трудности в организации собственного быта, планировании работы.

• Сбор жалоб, выяснение истории жизни, развития симптомов болезни;
• Оценку неврологического статуса;
• Проведение психологических тестов, с помощью которых врач проводит оценку качества кратковременной памяти, психологического статуса, внимания и речи;
• Анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), изменение уровня которых может приводить к развитию слабоумия;
• Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, возбудителям гепатитов В и С, сифилиса – для исключения или подтверждения инфекционной природы заболевания;
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию с целью определения места расположения патологического процесса в головном мозге;
• Ультразвукового допплеровского исследования сосудов головы и шеи, позволяющего выявить сужение сосудов, провести оценку качества кровоснабжения головного мозга;
• Электроэнцефалографию – для определения уровня мозговой активности.

Как отличить деменцию от депрессии

Похожая симптоматика создает сложность в диагностике заболевания. Симптомы, при которых можно заподозрить депрессию, перехлестывающиеся с симптомами деменции, следующие:

• снижение социальной активности
• нарушение концентрации внимания
• болевой синдром (необъяснимые боли)
• нарушение сна
• общая подавленность и апатия
• отсутствие аппетита
• снижение веса
• безразличие к соблюдение гигиены
• головные боли
• высокий уровень тревожности
• раздражительность
• нестабильность эмоционального состояния

Из учебного пособия под авторством О.С. Левина, Е.Е.Васениной “Диагностика и лечение когнитивных нарушений” можем привести пример клинических признаков для разделения деменции и депрессии:

Дифференциальный диагноз деменции и депрессии

Симптомы
Депрессия
Деменция
Начало
Острое или подострое
Постепенное
Повседневная активность
Относительно сохранна
Нарушена пропорционально тяжести когнитивных нарушений
Жалобы на снижение памяти и нарушение других когнитивных функций
Настойчивые, пациент осознает и может преувеличивать свой дефект
Вариабельные, часто отсутствуют (пациент не осознает выраженности дефекта)
Ориентация
Сохранна
Может быть нарушена в месте и времени
Внимание
Нарушено концентрация и устойчивость
Нарушено соответственно когнитивному профилю
Регуляторные функции
Легко нарушены
Умеренно или тяжело нарушены
Речевая активность
Умеренное снижение фонетической речевой активности при сохранности семантической
Низкая
Память
Нарушено воспроизведение при сохранности узнавания и опосредующих приемов, способность к заучиванию повторяемого материала и хранению следов памяти не страдает
Страдает вариабельно в зависимости от этиологии и локализации поражения, могут отмечаться нарушение узнавания, конфабуляции
Интеллект
Сохранен
Снижен
Другие операциональные функции (речь, праксис, гнозис)
Не страдают
Страдают в зависимости от этиологии и локализации поражения
Неврологический осмотр и дополнительные методы исследования
Обычно не выявляют изменений
Могут выявлять признаки органического заболевания головного мозга
Соматические жалобы
Встречаются часто, возможна ипохондрическая настроенность
Встречаются редко
Реакция на антидепрессанты
Улучшение когнитивного дефицита параллельно с улучшением аффективного статуса
Отсутствие существенного улучшения когнитивных функций, даже при нормализации аффективного статуса

Умственная отсталость как следствие ВИЧ-инфицирования

Вирус иммунодефицита поражает нервную систему на поздних стадиях. Без специфического лечения заболевания развивается энцефалопатия с неврологическими и психопаталогическими симптомами. Расстройства памяти и логического мышления присоединяются из-за затруднения образования межнейронных связей. Проблема с интеллектом в данной ситуации носит вторичный характер и может возникать в любом возрасте (даже у детей и подростков).

Прогноз при появлении психических расстройств на фоне СПИДа резко ухудшается, больные редко живут более полугода. Положение осложняется присоединением других инфекционных возбудителей (бактерии, вирусы, грибки), которые также могут вызвать воспалительные изменения.

Коморбидность деменции и депрессии

Коморбидность — это сосуществование клинических симптомов, которые проявляются у человека, например, союз деменции и депрессии. Можем говорить о двух взаимосвязях:

• депрессивная деменция:
  в случаях, когда депрессия первична и провоцирует когнитивные нарушения
• депрессия при дегенеративной деменции:
  в случаях, когда первична деменция, которая осложняется депрессивными нарушениями

На ранних стадиях деменция сочетается с симптомами депрессии в каждом 2-3 случае.

Общая симптоматика и проявления деменции и депрессии

Несомненно общим является взаимосвязь частоты возникновения обоих синдромов и возраста больного. Чем старше человек, тем выше риск развития обоих заболеваний. Чаще всего возникновение деменции и депрессии характерно для лиц старше 60 лет.

Как и деменция, депрессия имеет три этапа развития:

Таблица “Этапы развития деменции и депрессии”

п/н	Стадии развития деменция	Стадии развития депрессии
1	Легкая	Реактивная депрессия
2	Умеренная	Эндогенная
3	Тяжелая	Органическая депрессия

Распространенные причины депрессии

• нарушение обмена нейромедиаторов (серотонин, ацетилхолин, норадреналин)
• пессимистический взгляд на мир
• “переполненность” стрессами в жизни (развод, разлуки, смерть близких)
• социальная изоляция
• отсутствие или слишком малое количество доверительных, “теплых” контактов, дающих эмоциональную поддержку
• жизнь в условиях быстрого темпа, повышенной конфликтности, критики, конкурентности
• синдром хронической усталости

Депрессия у пожилых людей

Определение болезни. Причины заболевания

Деменция — это синдром, возникающий при поражении головного мозга и характеризующийся нарушениями в когнитивной сфере (восприятие, внимание, гнозис, память, интеллект, речь, праксис). Развитие и прогрессирование данного синдрома приводит к нарушениям в трудовой и повседневной (бытовой) деятельности

Около 50 млн. людей в мире страдают деменцией. До 20% в популяции старше 65 лет страдают деменцией разной степени тяжести (5% в популяции — тяжелая деменция). В связи со старением населения, особенно в развитых странах, вопросы диагностики, лечения и профилактики деменции являются крайне остро социальными. Уже сейчас суммарное экономическое бремя старческих деменций составляет примерно 600 млрд.$ США или 10% всемирного ВВП. Примерно 40% случаев деменции приходятся на развитые страны (Китай, США, Япония, Россия, Индия, Франция, Германия, Италия, Бразилия).

Причиной деменции, в первую очередь, является болезнь Альцгеймера (занимает 40–60% всех деменций), сосудистое поражение мозга, болезнь Пика, алкоголизм, болезнь Крейцфельдта–Якоба, опухоли ГМ, болезнь Гентингтона, ЧМТ, инфекции (сифилис, ВИЧ и др.), дисметаболические расстройства, болезнь Паркинсона и т. д. 

Рассмотрим подробнее наиболее распространенные из них.

Болезнь Альцгеймера (БА, сенильная деменция альцгеймеровского типа) — это хроническое нейродегенеративное заболевание. Характеризуется отложением в нейронах головного мозга Aβ-бляшек и нейрофибрилярных клубочков, что приводит к смерти нейрона с последующим развитием когнитивной дисфункции у больного.

В доклинической стадии почти отсутствуют какие-либо симптомы заболевания, однако патологоанатомические признаки болезни Альцгеймера, такие как наличие Aβ в коре головного мозга, тау-патология, нарушение липидного транспорта в клетках, имеют место. Главный симптом данной стадии — нарушение кратковременной памяти. Однако очень часто забывчивость списывают на возраст и стресс. Клиническая стадия (ранняя деменция) развивается лишь спустя 3-8 лет с начала повышения уровня бета-амилоида в головном мозге.

Ранняя деменция возникает, когда синаптическая передача нарушается и происходит гибель нервных клеток. К ухудшению памяти присоединяется апатия, афазия, апраксия, нарушения координации. Критика к своему состоянию утрачивается, но не полностью.

В стадии умеренной деменции ярко выражено сильное снижение словарного запаса больного. Теряются навыки письма, чтения. На этом этапе начинает страдать долговременная память. Человек может не узнавать своих знакомых, родственников, «жить в прошлом» (ухудшение памяти согласно «закону Рибо»), становится агрессивным, плаксивым. Координация также ухудшается. Полная утрата критики к своему состоянию. Возможно возникновение недержания мочи.

• Сосудистая деменция является причиной 15% всех деменций. Она развивается вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни, закупорки сосуда эмболом или тромбом, а также при системных васкулитах, что приводит в дальнейшем к ишемическим, геморрагическим и смешанным инсультам. Ведущим звеном в патогенезе сосудистых деменций является ишемия участка головного мозга, которая приводит к смерти нейронов.
• Болезнь Пика — хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся изолированной атрофией коры головного мозга, чаще — лобных и височных долей. В нейронах этой области обнаруживают патологические включения — тельца Пика.
• Данная патология развивается в 45-60 лет. Продолжительность жизни — около 6 лет.
• Болезнь Пика является причиной деменции примерно в 1% случаев.

Болезнь Крейцфельдта–Якоба («коровье бешенство») — прионная болезнь, которая характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в коре головного мозга.

Прионы — это особые патогенные белки с аномальной структурой, которые не содержат генома. Попадая в чужой организм, формируют амилоидные бляшки, которые разрушают нормальную структуру ткани. В случае болезни Крейцфельдта–Якоба они вызывают губчатую энцефалопатию.

Деменция у ВИЧ-инфицированных развивается вследствие прямого токсического действия вируса на нейроны. Поражаются преимущественно таламус, белое вещество, базальные ганглии. Деменция развивается примерно у 10-30% зараженных.

К другим причинам деменций относят хорею Гентингтона, болезнь Паркинсона, нормотензивную гидроцефалию и прочее.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Деменция тяжелой степени

Как и деменция средней степени тяжести, третий вариант течения заболевания требует постоянного присмотра. В этом случае уход усложняется тем, что возникает необходимость непосредственной помощи в осуществлении элементарных гигиенических процедур. В ситуации, когда диагностируется деменция 3 степени, у больного структура личности уже тотально изменена. Близким такого человека следует быть готовым к целому ряду особенностей, которые предполагает тяжелая степень деменции. Их описание изложено в таблице ниже.

Характеристики тяжелой степени деменции

Сфера	Нарушение
Эмоциональные реакции	Обеднение, вплоть до полного равнодушия; невозможность совершать волевые усилия
Ориентировка	Нарушена по всем пунктам: утеряно осознание собственной личности, ориентация во времени и пространстве
Познавательная деятельность	Резко снижена
Память	Сохранены лишь отрывочные события и факты, возможность запоминать текущие события резко ограничена
Мышление	Конкретное, вязкое
Речь	Запас слов очень обеднен, вплоть до полной потери способности произносить связные фразы
Двигательная активность	Конструктивный пракасис (движения) резко ограничен
Критика	Отсутствует
Способность к самообслуживанию	Отсутствует или на минимальном уровне
Тазовые функции	Непроизвольное мочеиспускание, дефекация

Следует отметить, что деменция средней и тяжелой степени имеет ряд характерных различий. Если в первом случае наблюдается нарастание клинической симптоматики, то во втором –угасание всех структур личности: эмоциональная лабильность заменяется апатией, риск развития галлюцинаций, психоза становится минимальным.

Такая совокупность симптомов является неблагоприятным вариантом течения заболевания, деменция 3 степени сколько живут – ответ на такой вопрос сугубо индивидуален. При должном уходе больные могут прожить до 10 лет. Если речь о тяжелой степени сосудистой деменции, счет идет на года.

Деменция умеренной степени выраженности требует, как правило, больших объемов медикаментозной терапии – в целях коррекции эмоционального и психического статуса. При тяжелом течении ключевым моментом является качественный уход за больным. Легкое течение предусматривает терапию, направленную на стабилизацию процесса, применяются, в том числе, психотерапевтические методики. Следует отметить, что перечислены все варианты тяжести процесса – деменция 4 степени не существует.

Течение заболевания также зависит от причины его развития. Так, деменция альцгеймеровского типа умеренной и тяжелой степени связана с неблагоприятным прогнозом. При этом грамотный подход к лечению позволяет замедлить распад личности и подарить больному годы жизни.