Гематома головного мозга

Гематома головного мозга

Субдуральная гематома

Возникает вследствие венозного кровотечения. Источник – поврежденные вены, соединяющие пространство между твердой и мягкой оболочкой. Острая субдуральная гематома возникает в течение 3 дней после травмы, хроническая – на протяжении более 20 дней.

Острое кровоизлияние является осложнением серьезной травмы головы, т.е. речь идет о гематоме в голове после удара. Состояние проявляется анизокорией и вторичным расстройством подвижности конечностей. Другие проявления включают:

• эпилептические приступы;
• афазию;
• нарушение способности образовывать слова и понимать разговорный язык.

Субдуральное кровотечение демонстрируется на КТ головного мозга. Меньшие гематомы лечатся консервативно, большие – хирургическим путем.

Хроническая субдуральная гематома возникает вследствие очень легкой травмы. Появляется в основном у пожилых людей, склонных падать из-за головокружения. Пострадавшие люди часто имеют нарушение свертываемости крови или являются алкоголиками. В особенности, у алкоголиков никакой связи с травмой не наблюдается.

Состояние проявляется ухудшающимися головными болями, психологическими изменениями, такими как спутанность сознания или деменция. Эпизодически возникают эпилептические приступы и двигательные расстройства. Диагноз постанавливается только с помощью КТ головного мозга. Лечение – хирургическое (удаления кровяного скопления).

Субдуральная гематома у младенцев

Субдуральная гематома у младенцев (новорожденных, грудничков) чаще всего является причиной травмы. Падение с высоты (80-100 см) обычно сопровождается ударом головой, вызывающим кровотечение в пространство под твердой оболочкой. Подобное кровотечение также возникает вследствие насилия со стороны второго лица, прямого контакта головы с твердой поверхностью (удар тупым инструментом или пассивный удар головой). Типичный признак – синяк на голове.

Синдром тряски ребенка (shaken head (baby) syndrom) при хватке ребенка и повторных движениях головы также может привести к нарушению спинномозговых сосудов. Но более правдоподобным механизмом кровотечения считается сопровождающий контакт головы с твердым предметом (shaken impact syndrom).

Классификация кровоизлияний гематом головного мозга

I По временным рамкам:

Врожденные кровоизлияния обычно бывают у младенцев при родовой травме и/или при прохождении через родовые пути. Как правило, небольшие кровоизлияния у малыша при неосложненном течении родов быстро подвергаются лизису (рассасыванию) и серьезных последствий не несут.

Приобретенные кровоизлияния образуются в течение жизни от внешних воздействий (травмы) или в результате сосудистых заболеваний головного мозга.

II По продолжительности и началу проявления симптомов гематомы мозга бывают:

• Острые – образуются и дают о себе знать в течение 3-х дней;
• Подострые – клинические проявления начинаются, когда с момента излития крови прошло от 4 до 15 дней;
• Хронические гематомы подают признаки после 15-ти дней с момента образования, когда уже начинается инкапсуляция (отграничение зоны гематомы соединительной тканью от здоровой ткани).

III Относительно головного мозга и его оболочек

• Эпидуральные – кровь изливается между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Благодаря септам (перегородкам) кровь четко локализуется в одном участке.
• Субдуральные – кровь изливается под твердую мозговую оболочку. Интересно, что источниками эпидурального и субдурального кровоизлияний чаще является кровь из системы венозных синусов головного мозга.
• Субарахноидальные – кровь локализуется под мягкой мозговой оболочкой. Именно субарахноидальные кровоизлияния имеют свойство распространяться по конвекситальной (выпуклой) поверхности полушарий.
• В вещество головного мозга – очаги размозжения и ушибов, чаще бывают при травматическом воздействии.
• Внутрижелудочковые – возникают, в основном, из-за разрывов аневризм мозговых артерий. Происходит распространение крови по внутримозговым «цистернам» с ликвором.

Виды и классификация образований

Внутричерепные гематомы классифицируются по признаку их локализации. У каждого вида кровоизлияний существуют свои особенности течения.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома образуется между твердой оболочкой мозга и костью черепа. Чаще всего она локализуется в области висков. Оболочка мозга в этом месте соединяется с черепными костями, что ограничивает распространение кровяного содержимого по ее поверхности.

При эпидуральной гематоме происходит артериальное кровотечение. Оно может начаться от повреждения стенок артерии обломками костей черепа, появившимися в результате удара. Однако известно также кровоизлияние в паренхиму мозга или его желудочки, возникающие при инсультах. Как правило, такое явление характерно для гипертонического криза.

Второй вид нетравматических эпидуральных гематом связан с атеросклерозом. Излияние крови происходит из артерии, разорвавшейся на месте атеросклеротической бляшки. Другие патологии – аневризмы, мальформации сосудов. Данные недуги вовсе не являются болезнью стариков, они могут подстерегать человека даже в молодом возрасте.

Эпидуральное кровотечение приводит к смещению (дислокации) мозга относительно продольной оси, сдавлении (компрессии) его тканей.

Субдуральная

Субдуральная гематома представляет собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Ее причиной обычно является черепно-мозговая травма, удар по голове. Такой вид встречается наиболее часто. Острое течение является чрезвычайно опасным для жизни человека.

При субдуральной гематоме происходит кровотечение из пиальных вен, находящихся в черепной коробке. Венозная кровь устремляется из разорвавшейся вены между твердой и мягкой оболочками мозга – так называемое субдуральное пространство. Никаких перемычек в этом пространстве природой не предусмотрено. Таким образом, из вены способно излиться до 300 мл крови. При ЧМТ возможны парные субдуральные кровотечения на месте удара и с противоположной стороны (контрудар).

Субдуральная гематома может протекать в острой, подострой или хронической форме.

Внутримозговая

Внутримозговая гематома – это сгустки от кровотечения внутри мозга, находящиеся под его оболочками. При этом происходит разрыв кровеносного сосуда в середине мозгового вещества. Это приводит к тому, что весь  участок, где расположен сосуд, пропитывается кровью. Чаще других поражаются лобные и височные доли мозга.

Такая гематома имеет округлую форму. По происхождению она может быть как травматичной, как и нетравматичной. Внутримозговая гематома после ЧМТ обычно возникает ближе к коре мозга. Послеинсультные, атеросклеротические кровоизлияния, наоборот, образуются в самой глубине мозга, ближе к его середине.

Клиническая картина

При внутримозговых кровотечениях чаще, чем при ишемии головного мозга, наблюдаются головная боль, изменение психического состояния, судороги, тошнота и рвота, выраженная гипертензия. Из-за смещения структурной мозга гематомой чаще возникает кома при геморрагическом инсульте. Но клинических признаков недостаточно для дифференциации вида инсульта.

Симптомы кровоизлияния в мозг в зависимости от места их локализации

К общемозговым признакам кровоизлияния в мозг относится тошнота, рвота, головная боль, нарушение уровня сознания – признаки повышения внутричерепного давления. Судороги больше характерны для геморрагического инсульта и встречаются в 28% случаев на протяжении первых 24 часов. При кортикальных кровотечениях теряется память, снижается интеллект.

При повреждении скорлупы возникают грубые нарушения сознания, плегия руки и ноги на стороне, противоположной пораженному полушарию, нарушение чувствительности. Если повредилось доминантное левое полушарие развивается афазия. При кровоизлиянии в правое полушарие пациент не осознает тяжести болезни (анозогнозия), игнорирует здоровую правую сторону тела и пространство (гемиагнозии или ниглект).

При разрыве артерии в таламусе существует повышенный риск комы и вклинения в ствол мозга отечных тканей. При таламических поражениях нарушается чувствительность, появляется косоглазие, ограничиваются поля зрения.

При поражении мозжечка возникает головокружение, рвота, нарушение походки и невозможность удержать вертикальное положение, нескоординированность движений, парез мышц глаза. Существует риск сдавления ствола мозга.

Левая сторона

Очаговые симптомы или неврологический дефицит зависит от поражения конкретной области мозга. При левостороннем геморрагическом инсульте проявляются следующие симптомы:

• гемипарез правой стороны тела;
• нарушение чувствительности в правой руке или ноге;
• доминирование левого глаза;
• ограничение правого поля зрения;
• афазия;
• ниглект (нетипично для поражения левого полушария).

Характерно нарушение логического мышления и нарушение психического состояния.

Правая сторона

Правосторонний геморрагический инсульт – это поражение недоминантного полушария, приводящее к следующим симптомам:

• нарушение мышц левого глаза;
• снижение слуха;
• нарушение пространственного восприятия левой стороны (положение конечности);
• депрессии или агрессия;
• плохое восприятие цвета.

Правостороннее поражение возникает почти в 60% случаев, сопровождается опусканием левого уголка рта и глаза.

Можно ли предотвратить геморрагию

Способа, который на 100% гарантирует предотвращение патологии нет, но предлагаемые врачебные рекомендации значительно снизят риск мозгового кровоизлияния:

• Ежегодное прохождение медосмотров. Важен показатель холестерина и свертываемости крови.
• Контроль давления. Частые гипертонические кризы – основной провоцирующий фактор.
• Отказ от вредных привычек.
• Грамотное питание. В меню нужно уменьшить содержание животных жиров, отдавая предпочтение растительной пище.
• Контролировать вес. Ожирение нарушает полноценный кровоток.
• Умеренно заниматься спортом. Повышенные физические нагрузки не менее вредны, чем гиподинамия. Для поддержания физической активности подойдут пешие и велосипедные прогулки, плавание или ЛФК.

Советы по профилактике инсульта

Эпидуральная гематома головного мозга

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови, локализованное между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой мозга. Вызывает общее и местное сдавление головного мозга. Возникает в результате нанесения травмы. Эпидуральная гематома головного мозга встречается с частотой до одного процента от всех черепно-мозговых травм.

Эпидуральная и субдуральная гематома

Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.

Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.

У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.

Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.

Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.
Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.
Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.

Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.

Причины кровоизлияния в мозг

Основные причины – нарушение целостности сосудистой стенки, вызванное повреждением или нарушением структуры. Провоцирующими факторами являются:

• Гипертоническая болезнь с частыми кризами. Частые подъемы АД приводят к тому, что участки сосудов чрезмерно растягиваются, становятся менее прочными.
• Травмы головы. Сотрясения и ушибы головного мозга провоцируют развитие геморрагии. Этот вид инсульта может встречаться у молодых людей.
• Аневризма. При заболевании на сосудистой стенки образуется одностороннее выпячивание. В месте патологического расширение отмечается истончение гладкой мускулатуры и нарушение скорости кровотока (появляется «завихрение» течения биологической жидкости, которое дополнительно давит на истонченный участок).
• Врожденные аномалии. Патологическое переплетение вен и артерий (мальформация) является предрасполагающим фактором для образования внутрисосудистых тромбов и выпячивании на стенках, а в дальнейшем становится причиной разрыва сосуда.
• Атеросклероз. Образование атеросклеротических бляшек приводит к сужению сосудистого просвета и повышению нагрузки на этот участок.
• Опухолевый процесс. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли состоят из перерожденных мозговых клеток и сосудов. При некоторых процессах происходит патологическое изменение структуры сосуда: она становится ломкой или повышенно проницаемой.
• Нарушение свертываемости крови (гемофилия). При низком количестве фибринов и тромбоцитов кровяной выпот возможен даже при незначительной проницаемости участка сосудистой стенки.
• Длительный прием кроворазжижающих средств. Механизм развития патологического процесса аналогичен тому, что характерен для гемофилии.
• Системные болезни, поражающие внутрисосудистые поверхности (СКВ, ревматизм). Аутоиммунные процессы снижают прочность сосудистой стенки.

Оценить риск мозгового кровоизлияния можно, выбрав среди указанных факторов те, которые имеются от конкретного пациента. Чем больше причин, от чего происходит геморрагия, тем выше риск развития патологии.

Субарахноидальная гематома

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть в результате более серьезной травмы или кровотечения из опухоли головного мозга. Чаще всего причина субарахноидальной гематомы случайная. Нередко состояние вызывается разрывом врожденной артериальной аневризмы или артериовенозной мальформацией (скопление спиральных и расширенных сосудов, снабженных одной большой артерией).

Кровоизлияние неожиданно происходит у здоровых взрослых людей, 50% из которых моложе 45 лет. Многие из них мгновенно умирают от кровотечения. Отсутствие серьезных вмешательств грозит высокой смертностью (80%) или тяжелыми последствиями.

Факторы риска включают гипертонию, курение, алкоголизм. Аневризма присутствует у 3-4% населения, но только очень небольшая часть из них заболевает.

За несколько дней до разрыва могут проявиться предупреждающие признаки, такие как:

• эпизоды сильных головных болей;
• нарушение зрения;
• тошнота;
• повышенное напряжение в мышцах шеи.

В 50% случаев аневризма нарушается во сне, часто во время нормальной ежедневной активности; разрывы после физических нагрузок (напр., при подъеме тяжелых грузов) случаются реже. Состояние проявляется внезапной сильной головной болью, особенно в задней части, сопровождаемой рвотой. Через 12-24 часа развивается менингеальный синдром. Он возникает из-за раздражения мозговых оболочек, проявляется такими признаками, как:

• головная боль;
• тошнота;
• рвота;
• непереносимость света;
• невозможность наклонить голову к груди.

Другие неврологические проявления, как правило, отсутствуют. Но при сильном кровотечении могут возникать:

• судороги;
• изменения психического состояния;
• беспокойство;
• спутанность сознания.

В зависимости от тяжести кровотечения возникает легкое или преходящее расстройство сознания, иногда развивается кома. Субарахноидальная гематома может быть осложнена рецидивом кровоизлияния, артериоспазмом, функциональным сужением артерий, приводящим к инсульту с клиническим ухудшением состояния.

Лечение субарахноидальной гематомы принадлежит опытным специалистам нейрохирургических центров

Домашняя терапия и народные методы не принимаются во внимание! Основа – общая интенсивная терапия. Способы лечения:

• От головной боли можно избавиться с помощью анальгетиков и седативных средств.
• Достаточный кровоток через мозг обеспечивается введением жидкостей, лекарств, предотвращающих артериоспазм (блокаторов кальциевых каналов).
• Высокое кровяное давление не снижается, если его показатель не превышает 180/100.
• При обнаружении аневризмы или другого порока развития, выполняется нейрохирургическая операция.

Из-за минимальной инвазивности сегодня широко применяется эндоваскулярное лечение. Тонкий катетер вводится в аневризму головного мозга через сонную артерию, выпуклость заполняется крошечными спиралями. Такие вмешательства особенно полезны в местах, недоступных для хирургического вмешательства. Также они рекомендуются пациентам с множественными хирургическими рисками.

Симптомы

В симптоматике используют термин – светлый промежуток. Это время от момента кровоизлияния до появления симптомов. В клинической картине важную роль имеют объем жидкости, скорость развития процесса, причинный фактор. Признаками гематомы в голове могут быть:

• изменение размера зрачка;
• нарушение координации движений;
• спутанность сознания;
• тошнота, рвота;
• паралич;
• нарушение связанной речи;
• головные боли и головокружение;
• вялость, апатия.

В зависимости от вида гематомы симптомы могут различаться.

Эпидуральные

Чаще бывают острыми, хронические встречаются у пожилых людей с атрофическими процессами мозга. Признаки эпидуральных кровоизлияний:

• на стороне патологии – расширение зрачка, птоз (опущение) века;
• на противоположной стороне усиливаются рефлексы сухожилий, положительный симптом Бабинского, мышечная слабость;
• светлый промежуток сопровождается головной болью, слабостью, головокружением;
• повышение внутричерепного давления;
• психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением сознания.

При кровоизлияниях из артериальных сосудов гематома имеет большие размеры и выраженные симптомы. При венозных повреждениях сгусток крови формируется медленно, симптомы развиваются постепенно. Из-за смещения структур мозга и высокого давления происходит нарушение кровообращения и дыхания, что может привести к развитию комы, летальному исходу. Время протекания этих процессов может быть от 3 часов до нескольких дней.

Субдуральные

Могут располагаться над полушариями головного мозга, при кровоизлияниях небольшого объема, смещение структур не происходит. Гематома должна иметь большой объем жидкости, чтобы сдавливать головной мозг. Как правило, формируются 2 гематомы – на стороне травмы и с противоположной. Острые формы не имеют светлого промежутка. При травме появляется рвота, увеличиваются оба зрачка, сбивается ритм дыхания, возникает аритмия, нарушается речь.

При подострой форме светлый промежуток длится 10 дней и более. После ухудшается состояние, появляются симптомы:

• слабость с противоположной стороны от поврежденного полушария;
• разный размер зрачков (больший размер на стороне кровоизлияния);
• повышение артериального давления, затем его снижение;
• спутанность речи;
• неукротимая рвота;
• замедление пульса.

При хронической гематоме имеется длительный светлый промежуток (до нескольких месяцев). Человек предъявляет жалобы на постоянную, но не сильно выраженную головную боль, слабость. Далее появляется аритмия, нарушается ритм дыхания.

Важно!

Если сдавление доходит до ствола головного мозга, могут произойти нарушения, несовместимые с жизнью.

Внутримозговые

Чаще образуются в области лба и виска. При внутримозговых гематомах развиваются очаговые и общемозговые признаки. Они появляются почти сразу после воздействия повреждающего фактора. Это связано с быстрым пропитыванием структур головного мозга и нервной ткани кровью. Симптомы гематомы в головном мозге:

• уменьшается чувствительность на отдельных участках кожи;
• лицо становится перекошенным на одну сторону;
• наблюдается расстройство психики;
• человек не может отвечать на вопросы, воспринимать речь;
• нарушается координация движений.

Даже малые размеры образовавшегося сгустка способны сдавливать структуры головного мозга. Учеными выделена специальная классификация для внутримозговых гематом – по объему образовавшейся крови:

1. малая – количество крови до 20 мл;
2. средняя – объем до 50 мл;
3. большая – свыше 50 мл.

При смещении структур и повышении внутричерепного давления происходит сдвиг мозжечка в большое затылочное отверстие с вытеснением продолговатого мозга. При развитии таких процессов наблюдаются неконтролируемые движения глазных яблок, косоглазие, затрудненное глотание. В итоге нарушаются  дыхательный ритм, работа сердечно-сосудистой системы.

Внутрижелудочковая

Состояние пациента резко ухудшается, если кровь попадает в желудочки мозга. Отмечается повышение температуры тела до 38-40 градусов. Человек резко теряет сознание и может впасть в кому.

Важно!

Внутрижелудочковые гематомы вызывают судорожные сокращения мышечной ткани, что может привести к летальному исходу.

КЛИНИКА

Одновременное развитие двух и более гематом на фоне сопутствующих ушибов, а нередко и размозжений вещества мозга предопределяет как особую тяжесть течения множественных гематом, так и сложное переплетение в их клинической картине отдельных черт, свойственных тому или иному виду скопления крови.

Для большинства наблюдений множественных гематом характерно отсутствие светлого промежутка. Возникшее сразу после травмы сопорознокома­тозное состояние сохраняется на протяжении ряда часов или нескольких суток — вплоть до операции или летального исхода. Реже первичная утрата сознания через несколько часов сменяется стертым светлым промежутком с частичным восстановлением сознания до оглушения. В части случаев подострого течения множественных гематом может наблюдать­ся трехфазное изменение состояния сознания с развернутым светлым промежутком. Множествен­ные гематомы часто сопровождаются психомотор­ным возбуждением. Порой встречаются судорож­ные припадки общего типа. У больных, доступных контакту, удается выявить головную боль (с пре­имущественной локализацией на стороне оболоечной гематомы при сочетании ее с внутримозговой). Нередко наблюдается многократная рвота.

Изменения пульса при множественных гемато­мах одинаково часто колеблются как в сторону брадикардии (42—60 ударов в минуту), так и тахикар­дии (100—160 ударов в минуту). Нередко отмечается выраженное повышение артериального давления (155/90—230/130 мм рт. ст.). При множественных гематомах часты нарушения дыхания с преоблада­нием тахипноэ и изменений ритма. Для значитель­ной части наблюдений характерна ранняя гипер­термия (38—40°С). Степень поражения ствола мозга, как первичного, так и вторичного, определяет при множественных гематомах выраженность в их кли­нической картине различных изменений мышечно­го тонуса и рефлекторной сферы. Они проявляются в виде дец$)ебрационной ригидности, горметонии, диссоциации мышечного тонуса и сухожильных реф­лексов по оси тела. Может также отмечаться гло­бальное снижение мышечного тонуса и арефлексия.

Часты вестибулоглазодвигательные нарушения — спонтанный нистагм, плавающий взор, сочетанные и диссоциированные глазодвигательные паре­зы. У многих пострадавших обнаруживается нару­шение зрачковой иннервации в виде двустороннего мидриаза или двустороннего миоза. У половины больных с множественными гематомами имеется двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов. Вариабельность структуры общемозговой и очаговой симптоматики при множественных ге­матомах во многом определяется параллельным влиянием различных видов внутричерепных гема­том и зависит от их конкретного сочетания с уче­том величины и особенностей топографии каждой из них. В ряде случаев воздействие одной из имею­щихся гематом является ведущим и обусловливает доминирование в клинической картине характер­ных именно для нее черт.

Основными очаговыми признаками множествен­ных гематом являются краниобазальные и полушарные симптомы. Среди них наиболее часто встреча­ются односторонний мидриаз и парезы конечностей.

У большинства больных широкий зрачок устанав­ливается на стороне гематом (при однополушарном их расположении) или гомолатералъно преоблада­ющей по величине гематоме (при разнополушарном их расположении). Иногда удается проследить смену двустороннего миоза односторонним мидриазом, который впоследствии также может стать двусторонним.

При однополушарной локализации гематом гемипарез обычно развивается на контралатералъной стороне тела. При разнополушарном расположении гематом сторона гемипареза, во многом зависит не только от сравнительной величины, но и отно­шения кровяной опухоли к оболочкам и веществу мозга. В частности, относительно небольшая глу­бинная внутримозговая гематома может обусловить гораздо более выраженный контрлатеральный гемипарез, чем значительно превышающая ее по объему субдуральная гематома, локализующаяся в противоположном полушарии.

Следует учитывать, что при разнополушарном расположении гематом гнездные симптомы харак­теризуются истинной двусторонностью, хотя они часто неоднородны или же при своей однороднос­ти асимметричны по степени выраженности.

При множественных гематомах обычно выявля­ются тяжелые повреждения костей черепа,, неред­ко в виде многооскольчатых переломов свода и основания.