Клиническая картина. в процессе умирания обычно выделяют несколько стадий

Клиника и диагностика терминальных состояний.

Подробности

К терминальным состояниям относятся последовательно сменяющие друг друга преагония, агония, клиническая и биологическая смерть.

Преагональное состояние

Характеристики: нарушение деятельности цнс (сопор или кома), гипотензия, централизация кровообращения, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ. Пульс нитевидный, дыхание может быть поверхностным. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током

Агония

Высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются, роль регуляторов жизненных функций переходит к бульбарным и некоторым спинальным центрам. Их деятельность направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом появляются активные дыхательные движения (патологическое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), и усиливается пульсация крупных артерий, повышается АД.Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60-80 грамм веса (за счет полного сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток), которые в некоторых наукообразных статьях называют весом души, покинувшей после агонии тело

Клиническая смерть

Обратимое состояние, начинается с момента прекращения деятельности цнс, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая.Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, расширение зрачков, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

В обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 3-6 минут. Необходимо учитывать, что необратимые изменения в филогенетически молодых образованиях головного мозга (кора) наступают гораздо быстрей, чем в более древних (ствол, продолговатый мозг). При полной гипоксии в коре и мозжечке за 2 — 2.5 мин. возникают фокусы некроза, а в продолговатом мозге даже через 10-15 мин. погибают лишь единичные клетки. (А.Д.Адо с соавторами)Продолжительность клинической смерти зависит от состояния больного до её начала и от температуры окружающей среды.

Биологическая смерть

Необратимое состояние, некроз во всех тканях.Достоверные признаки: трупные пятна (сине-фиолетовые, появляются за счет стекания крови в нижерасположенные участки тела, появляются через 2-4 часа), трупное окоченение (уплотнение и укорочение мышц, появляется через 2-4часа, разрешается через 3-4 суток), трупное разложение (гниение тканей, время зависит от условий окр.среды).

Диагностика клинической смерти:

-потеря сознания-нет пульса на центральных артериях-нет дыхания-нет тонов сердца-расширение зрачков-изменение цвета кожных покровов(для реанимации достаточно первых трех)

Констатация биологической смерти по совокупности симптомов:

-отсутствие сердечной деятельности >25 минут (пульс на сонной артерии, ЭКГ, аускультация)-отсутствие самостоятельного дыхания-максимальное расширение зрачков, нет реакции на свет-нет роговичного рефлекса-посмертный гипостаз в отлогих частях тела

Смерть мозга приравнивается к биологической:

-полное и устойчивое отсутствие сознания-нет самостоятельного дыхания-нет никаких рефлексов-атония всех мышц(?!)-нет терморегуляции-нет электрической активности мозгаИ потом ещё нужны ангиография сосудов мозга и заключения невролога, реаниматолога, судмедэксперта, представителя стационара.

Диагностика терминального состояния

Патология диагностируется реаниматологом-анестезиологом. Больного осматривают кардиолог и другие врачи, которые занимаются лечением основного заболевания. Для установления и подтверждения диагноза проводят физикальное обследование, анализ крови на кислотно-щелочную среду, а также анализируют данные анестезиологического монитора, демонстрирующего показатели артериального давления, сатурации, сердечного ритма и дыхания. В некоторых случаях выполняют инвазивную тонометрию. Чтобы выявить причину терминального состояния, больного могут направлять на такие обследования как: компьютерная томография, лапароскопия, рентгенография, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование.

Шок IV степени

Тяжелый шок – это состояние сильной гипоксии организма из — за нарушения доставки кислорода к жизненно важным органам. При шоке резко падает артериальное давление, в крови повышается содержание молочной кислоты. Возможно развитие ДВС – синдрома, для которого характерно нарушение свертываемости крови. Также может развиться печеночная или почечная недостаточность. Помимо этого при шоке могут проявляться и симптомы заболевания, вследствие которого он развился. Это может быть внутреннее кровотечение, аллергическая реакция и нарушение дыхания.

Если во время шока не оказать экстренную медицинскую помощь, то тяжелый шок зачастую приводит к смерти больного.

Исход развившегося терминального состояния практически всегда зависит от вовремя оказанной неотложной помощи. Если реанимационные мероприятия начинаются медицинским персоналом сразу и в полном объеме, то больного можно не только вернуть к жизни и вывести его из патологического состояния, но и вернуть его впоследствии к полноценной жизни. Во время развития терминального состояния оказывается симптоматическая неотложная медицинская помощь. Она может быть как медикаментозной, в соответствии с развивающимся симптомокомплексом, так и направленная на немедленное восстановление жизнедеятельности организма (сердечно — легочная реанимация, включающая в себя непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких).

Если терминальное состояние развивается внезапно в больничной палате, то больного следует немедленно перевести в отделение реанимации и анестезиологии для дальнейшего проведения реанимационных мероприятий и осуществлении круглосуточного наблюдения за пациентом.

Причины терминального состояния

Патология является начальной стадией умирания. Данное состояние может быть спровоцировано тяжелыми соматическими заболеваниями (диффузное поражение коронарных артерий, злокачественная желудочковая тахиаритмия, фибрилляция желудочков, полиорганная недостаточность, онкологические процессы, острые нарушения мозгового кровообращения, генерализованная инфекция), травматическими повреждениями жизненно важных органов, ожогами, обезвоживанием, геморрагическим шоком, утоплением, удушением, обструкцией дыхательных путей, асфиксией, врожденной нежизнеспособностью.

Лечение терминального состояния

Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными растворами (реополиглюкин, волюлайт). Для стабилизации гемодинамики вводят вазопрессоры (допамин и норадреналин), а для остановки патологического свертывания крови – гепарин. Неадекватные иммунные реакции подавляют гормональными препаратами. Чтобы восстановить нервно-мышечную проводимость, назначают прозерин. Кислотно-щелочной баланс корректируют инфузиями натрия гидрокарбоната. Медикаментозную схему дополняют солевыми растворами и мочегонными средствами. Судороги купируют бензодиазепинами и миорелаксантами. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. При блокадах внутрисердечной проводимости устанавливают кардиостимулятор.

Нарушения в организме при терминальных состояниях.

При терминальном состоянии независимо от его при­чины в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять существо и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен ве­ществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других — позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добить­ся эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содер­жание кислорода в крови и тканях) кора головного моз­га,поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС — коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продол­жительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление деятельности этого отдела ЦНС становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения.  Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводят к расстройству дея­тельности сердечно-сосудистой системы.
В предагональный период резко падает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс — количество крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов и особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственного автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны, напол­нение пульса падает, он становится нитевидным, арте­риальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца и сердечная деятельность прекра­щается.

В начальной фазе терминального состояния — предагонии —дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыха­ние становится неравномерным, поверхностным и, нако­нец, совсем прекращается — наступает терминальная пауза.

Реагируют на гипоксию печень и почки: при длитель­ном кислородном голодании в них также происходят необ­ратимые изменения.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются прежде всего в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и двуокиси углерода. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральна. Затухание окислительных процессов в период терминаль­ного состояния обусловливает сдвиг реакции в кислую сторону, — возникает ацидоз. Чем длительнее период уми­рания, тем более выраженным становится этот сдвиг.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться фун­кция мозга.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратко­временной гипоксии и клинической смерти (менее мину­ты) сознание может длительно отсутствовать.

Клиническая смерть

Этап умирания, во время которого при своевременном врачебном вмешательстве, больного можно вернуть к жизни. Длится он несколько минут после полной остановки дыхательной и сердечной деятельности. В это время происходит прекращение обменных процессов в организме, начинаются необратимые изменения в тканях головного мозга. Гибель клеток начинается на 5 – 7 минуте клинической смерти. Если в течение этого времени начинаются реанимационные мероприятия, то функции этих клеток могут быть восстановлены.

Продолжительность клинической смерти зависит от многих факторов. В первую очередь это длительность умирания. Если смерть наступила внезапно, то период, во время которого возможно полноценное оживление организма, может достигать до 7 минут. Если же смерти предшествовала длительная агония, во время которой ткани подвергались длительной гипоксии, то время клинической смерти сокращается практически вдвое. Также на длительность данного периода влияет возраст умирающего и его температура тела. Чем больной моложе, тем дольше время клинической смерти. А при искусственном понижении температуры тела (до 100 С) длительность клинической смерти может быть продлена до 60 мин.

Читайте подробнее: клиническая смерть.

Симптомы терминального состояния

При шоке VI степени резко ухудшается перфузия тканей и развивается централизация кровотока. Терминальная кома характеризуется глубочайшим угнетением центральной нервной системы и стволовых структур мозга, а также полиорганной недостаточностью. При коллапсе резко снижается сосудистый тонус, спадает периферическая кровеносная сеть, уменьшается объем циркулирующей крови и сердечный выброс, возникает брадикардия, развивается гипоксия мозга, угнетаются большинство функций организма. Для преагонального состояния характерно быстрое снижение перфузии, угнетенное сознание, а также ослабленное дыхание. Терминальная пауза выражается задержкой дыхания. При агонии ненадолго восстанавливается коронарная активность, незначительно повышается артериальное давление и наблюдается просветление сознания.

Как правило, у всех больных терминальное состояние проявляется гипотензией, тахикардией, брадикардией, бледным, серым или синюшным оттенком кожных покровов, застойными пятнами, учащенным дыханием, повышенной судорожной активностью, замедлением респираторных движений, угасанием нормальных рефлексов. Если наступает клиническая смерть, наблюдается остановка дыхания и кровообращения.