Ишемический инсульт левого полушария

Левосторонний ишемический инсульт

Лечебные мероприятия

Терапию начинают в первые часы после развития приступа

Важно помнить, что прогноз и тяжесть последствий зависят от своевременности оказанной помощи

Пациентам назначают:

тромболитики (Урокиназа, Фибринолизин) для рассасывания образовавшихся тромбов;
антикоагулянты (Варфарин, Гепарин), снижающие густоту крови и предотвращающие повторное тромбообразование;
нейропротекторы (Ноотропил) и антиоксиданты (Глицин, Мексидол), чтобы снизить возможные повреждения в клетках головного мозга;
вазоактивные средства (Актовегин, Циннаризин) для улучшения клеточного метаболизма.

Вне зависимости от того, какие бассейны головного мозга задеты, клиника ОНМК почти всегда сопровождается артериальной гипертензией. Для снижения и стабилизации АД применяют быстродействующие средства (Каптоприл, Клофелин) и медикаменты длительного влияния для предотвращения развития кризов (Лизиноприл, Престариум).

В первые дни после перенесенного ишемического инсульта в левой СМА или в других бассейнах больному обеспечивают покой для предотвращения отека мозга и предотвращения повторного ишемического приступа.

После того, как состояние человека становится стабильным, его переводят в общую палату и, продолжая медикаментозную терапию, начинают реабилитационные мероприятия по восстановлению нарушенных функций.

Разбор письма: Инсульт в бЛСМА по ишемическому типу

Приветствую, дорогие гости и читатели моего блога. Сегодня будет разбор очередного случая, написанного Натальей вот в этой рубрике вопрос-ответ.

Левосторонний ишемический инсульт insultu-net.ru

Добрый день! Очень надеюсь на Вашу помощь. У отца две недели назад случился ишемический инсульт, возраст 67 лет. Диагноз после обследования: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА по ишемическому типу, дизартрия правосторонняя пирамидная недостаточность. По экг: при поступлении: ритм синусовый ЧСС 65, горизонтальное положение эос, глж диффузные изменения миокарда, снижение кровоснабжения передне-боковых отделов, ЭКГ через три дня: в динамике синусовая брадикардия и улучшения питания передне-боковых отделов.

На МРТ: визуализируется зона патологического сигнала, характерного для ишемического поражения неправильной овальной формы, размерами 39 на 32 мм, без перифокального отека вещества головного мозга. Нарушена речь, письмо, чтение. Он агрессивен и не очень понимает, что с ним случилось, ругается, как может, очень несвязная речь, путает слова, буквы, бытовые навыки все в порядке.

Ситуация усложняется тем,что живут родители в дальнем Подмосковье и с врачами немного напряженная ситуация. Если, есть возможность прокомментируете, пожалуйста. Спасибо заранее!! По ссылкам прилагаю выписной эпикриз и лечение.

Наталья, здравствуйте. С приложенными документами к письму документами ознакомился. Сам по себе инсульт («Диагноз после обследования: инсульт в бЛСМА по ишемическому типу»), случившийся у Вашего отца 10.08.15, из данных,указанных в выписном эпикризе, больше относится к инсульту средней степени тяжести. Неврологический дефицит не выражен до степени, который способен приковать человека к постели.

Размер инфаркта не большой, по все видимости кортикальный или субкортикальный (конкретная локализация очага в документах нигде не указана), потому как больше пострадали функции коры (чтение, письмо, дизартрия опять-таки..). Одной из самых больших проблем при таком расположении является нарушение психических функций- в купе с агрессией это может затруднить процесс восстановления в основном ввиду невыполнения самим больным рекомендаций (прием препаратов).

Легкий гемипарез, скорее всего, восстановится в течение первого месяца. Сейчас самое главное пройти курс рекомендованного лечения в полном объеме и не допускать скачков артериального давления, потому как вероятнее всего, сам инсульт случился на фоне одного из таких скачков.

Если лечение он принимает, то нужно постараться пройти полный курс приема препаратов, указанных в рекомендациях. Одно смущает- количество назначенных лекарств, возможно, это не сразу, а курсами….Потому как если сразу все это принимать, то отвращение с отказом от всего лечения может наступить даже у здорового человека. Насчет агрессии- прием назначенного врачом атаракса ему необходим и если агрессивный фон сохраняется, то можно проконсультироваться дополнительно с психиатром для коррекции лечения.

А так, думаю, что не все потеряно и можно предполагать и относительно неплохое восстановление утраченных функций. Насчет агрессии- 50/50 трудно сказать однозначно сроки и перспективы в будущем.

Опасные последствия

Осложнения, появляющиеся после ишемического инсульта с левой стороны, зависят от локализации очага на мозговом полушарии (гемисфере). Рассмотрим характерные для левостороннего ишемического инсульта последствия, которые могут сохраняться после лечения и курса реабилитации.

Двигательная активность

Если задеты двигательные центры, то у человека появляется:

обвисание половины лица (полуопущено веко, парусит щека, перекошен рот);
снижение мышечной силы (в тяжелых случаях наступает паралич);
нарушение чувствительности (кожа пораженных конечностей слабо реагирует на внешние раздражения).

Затруднение движения и расстройство чувствительности при левосторонней мозговой ишемии возникают с правой стороны тела.

Внутренние органы

Ишемический инсульт в левой гемисфере не ограничивается только нарушением иннервации мышц и кожи, страдают органы, расположенные справа (почка, легкое, частично – пищеварительный тракт).

Степень изменения в работе органов зависит от того, насколько сильное расстройство иннервации:

Легкая. Отклонение незначительные, функции сохранены.
Средняя. Отмечается снижение функций органа. У больного при дыхании отстает правая сторона грудной клетки, могут быть проблемы с пищеварением и опорожнением кишечника.
Тяжелая. Возникает паралич и полное прекращение функций.

Прекращение работы легкого, печени или почки считается одним из опасных последствий ишемического инсульта с левой стороны. Примечательно, что тяжесть внешних и внутренних отклонений не связаны между собой. У людей может быть парализована сторона тела справа, но при этом работоспособность внутренних органов не нарушается.

Речь

Центры, отвечающие за речь, находятся слева. В зависимости от области поражения гемисферы, у пострадавшего появится:

Затруднение при грамматическом построении предложений. Люди начинают говорить короткими, простыми фразами, напоминающими телеграфный стиль. Пропадает интонация. Это происходит при поражении передних долей полушария.
Проблемы со звуками. Больной путает звуки, неправильно расставляя их в словах. Это характерно для ОНМК задней доли.
Проблемы с восприятием устной речи. Человек слышит обращенные к нему слова, но не может ассоциировать их с известными понятиями. Аналогичные проблемы возникают при попытке прочтения текста. Такие больные говорят в основном предлогами или союзами, из фразы длинные, но малоинформативные. Расстройство появляется при ишемии височной доли.
Полная афазия. Обширный ишемический инсульт левого полушария нередко сопровождается полной потерей способности говорить и воспринимать речь.

Существует еще ложная афазия, когда нарушение способности разговаривать связано с параличом мышц языка или гортани. Такие люди понимают, что им говорят, могут адекватно формулировать свои мысли, но при попытке сказать, получается невнятная, смазанная речь или отдельные звуки.

Способность к мышлению

Левая сторона мозга отмечает за способность к логическому мышлению. Последствием левостороннего ОНМК может стать:

потеря способности запоминать цифры (даты, номера телефонов);
неспособность совершать в уме простые арифметические действия (складывать, умножать);
сложность восприятия абстрактных понятий;
затруднение при попытке сделать выводы из полученной информации;
сложность при принятии самостоятельных решений.

Такие люди не всегда понимают свое состояние, нередко совершают глупые или нелепые поступки. Некритично относятся к своим действиям.

Психоэмоциональная сфера

Еще одним последствием после перенесенного инсульта левого полушария становится изменение психики. У больного может возникнуть депрессивное состояние, связанное с ограничением подвижности и зависимость от ухода близких людей. Человек становится:

Плаксивым. Часто жалеет себя и плачет, говорит, что стал обузой для родных.

Беспокойным. Появляется тревожность и страх, связанные с боязнью остаться без посторонней помощи.

Агрессивным. Больной придирается к окружающим, конфликтует из-за мелочей

Может жаловаться посторонним на плохое кормление или уход, привлекая к себе внимание.

Раздражительным. Такие люди недовольны всем, придираются по мелочам, нередко обвиняют близких в том, что они ждут их смерти.

Нередко у перенесших инфаркт головного мозга наблюдаются резкие перепады настроения, когда во время спокойной беседы человек впадает в ярость, начиная бросать предметы или бить кулаками по кровати.

Кардиоэмболический инсульт, как распознать и победить болезнь

Инсульт представляет собой острое нарушение кровообращения в отделах головного мозга с развитием опасных симптомов поражения ЦНС. Ежегодно во всем мире от инсультов различной этиологии умирает большое количество людей. Несмотря на достижения современной медицины в области неврологии только своевременное выявление первых признаков заболевания позволят своевременно обратиться за медицинской помощью и спасти жизнь человеку.

Одним из достаточно распространенных ОНМК считается кардиоэмболический инсульт, относящийся к ишемическим инсультам. Характеризуется закупоркой сосудов головного мозга тромбом либо эмболом, которые формируются в сердце, а при определенных условиях, с током крови попадают в сосуды мозга.

Инсульты в результате кардиогенной эмболии составляют около 30% всех ОНМК и представляют наибольшую опасность для жизни пациента.

Тромбоэмболия мозговых сосудов начинается из формирования тромба (сгустка крови) в сердце. Пусковым механизмом образования тромба могут выступать такие состояния, как:

ухудшение кровообращения (замедляется ток крови при некоторых заболеваниях, среди которых наиболее распространенными являются сердечная недостаточность, венозная гиперемия и низкие показатели АД во время пребывания человека в шоковом состоянии);
гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови);
стеноз сосудов, что предполагает ухудшение их проходимости.

Эмболом называется часть оторвавшегося тромба от стенки. Также закупорка сосудов может возникнуть при попадании в артерии головного мозга других частиц, проникающих с током крови из сердца: атеросклеротических бляшек, кусков клапанов при поражении эндокарда либо распадающихся опухолевых образований, жировых веществ.

Эмболия сосудов головного мозга развивается из-за наличия патологических путей тока крови, которые появляются при пороках клапанного аппарата.

Развитие клинических признаков при инсульте полностью зависит от того, какая часть головного мозга подверглась поражению, а также от своевременно предоставленной медицинской помощи.

Больше о первых признаках ОНМК вы узнаете здесь.

Тема: Нарушение мозгового кровообращения, церебральные кризы и инсульты

Задание > 50 Тема 2-7-0

Признаки, характерные для нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии:

+ гемиплегия или гемипарез

— моноплегия или монопарез

+ расстройства схемы тела

— моноплегия или монопарез руки

Задание > 51 Тема 2-7-0

Соответствие признаков — типу нарушения мозгового кровообращения:

цереброспинальная жидкость, нейтрофильный лейкоцитоз

R2: предвестники, коматозное состояние

R3: внезапное начало, днем, после физического или психического напряжения, предвестники, быстрое развитие очаговых симптомов, менингеальные симптомы, ксантохромная цереброспинальная жидкость.

Задание > 52 Тема 2-7-0

Для нарушения кровообращения в бассейне передней мозговой артерии характерны признаки:

+ моноплегия или монопарез ноги

+ апраксия левой руки

Задание > 53 Тема 2-7-0

При острых нарушениях мозгового кровообращения применяются следующие виды недифференцированного лечения:

+ предупреждение и лечение нарушений дыхания

— антикоагулянтная и тромболитическая терапия

+ лечение нарушений общей гемодинамики

+ борьба с отеком мозга, внутричерепной гипертензией

Задание > 54 Тема 2-7-0

Соответствие дополнительных методов исследования — типам нарушения мозгового кровообращения:

L1: геморрагический инсульт

R1: кровянистая или ксантохромная цереброспинальная жидкость, смещение М-эха более 3 мм при эхоэнцефалографическом исследовании, лейкоцитоз свыше 10000 ос сдвигом влево, грубые нарушения электрической активности мозга

L2: ишемический инсульт

R2: признаки локального понижения или повышения тонуса мозговых сосудов с одновременным уменьшением кровенаполнения на реоэнцефалограмме, незаполнение сосудистой сети в бассейне сосуда без смещения или сдавления окружающих участков мозга при церебральной ангиографии, очаги пониженной плотности в головном мозге по данным КТ, локальные нарушения электрической активности мозга.

Задание > 55 Тема 2-7-0

Для поражения задней мозговой артерии характерно:

— концентрическое сужение полей зрения.

Задание > 56 Тема 2-7-0

Для вертебробазилярной недостаточности не характерно наличие:

— нарушение статики и походки.

Задание > 57 Тема 2-7-0

Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения устанавливают, если очаговая церебральная симптоматика подвергается полному регрессу не позднее:

Задание > 58 Тема 2-7-0

Диагноз инсульта с обратимой неврологической симптоматикой устанавливаются, если очаговая церебральная симптоматика подвергается полному регрессу не позднее:

Задание > 59 Тема 2-7-0

При инфаркте в бассейне передней артерии сосудистого сплетения не бывает:

— вазомоторных нарушений в области парализованных конечностей

Задание > 60 Тема 2-7-0

Антиагрегантными свойствами обладают следующие препараты:

+ ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Задание > 61 Тема 2-7-0

Геморрагический инфаркт головного мозга локализуется:

— только в белом веществе

— только в сером веществе

— только в подкорковых узлах

+ возможна любая локализация.

Задание > 62 Тема 2-7-0

К развитию нетромботического ишемического инсульта не приводит:

— мозговая сосудистая недостаточность

Задание > 63 Тема 2-7-0

Для тромбоза мозговых сосудов наиболее характерно:

— наличие в анамнезе транстонзиторных ишемических атак

— наличие симптомов предвестников

+ постепенное формирования очаговой симптоматики

— малая выраженность общемозговой симптоматики

— отсутствие смещения М-эха.

Задание > 64 Тема 2-7-0

Наиболее частая причина мозгового инфаркта:

— гипертензионная гиперплазия интимы

— воспаление сосудов мозговых оболочек

Задание > 65 Тема 2-7-0

Факторы риска развития церебрального инфаркта:

Приложение А1. Состав рабочей группы

Крылов Владимир Викторович	академик РАН, директор Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Древаль Олег Николаевич	Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ
Джинджихадзе Реваз Семенович	Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ
Лазарев Валерий Александрович	Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ
Дашьян Владимир Григорьевич	Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Никитин Андрей Сергеевич	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Петриков Сергей Сергеевич	Доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Диагностика

Диагноз должен быть поставлен в максимально сжатые сроки. Используется инструментальная диагностика. Точным и эффективным методом является компьютерная томография, поскольку она дает возможность отличить кровоизлияние от инфаркта в большинстве случаев. Также применяется магнитно-резонансная томография, однако разница методов заключается в том, что МРТ не используется для экстренной диагностики. Для изучения состояния сосудов применяют дуплексное сканирование и допплерографию.

Из лабораторных методов диагностики важная роль отводится исследованию ликвора, взятого с помощью люмбальной пункции. У большинства пациентов с внутримозговым кровоизлиянием в ликворе обнаруживается кровь.

Инсульт средней мозговой артерии

Инсульт явление острого нарушения мозгового кровообращения в результате повреждения сосудистой стенки. Инсульт может быть ишемическим — в результате окклюзии мозговой артерии или геморрагическим — из-за разрыва стенки сосуда или аневризмы.

Чаще всего геморрагический инсульт встречается с поражением средней мозговой артерии и имеет характерную клиническую картину с рядом типичных симптомов.

Симптомы и признаки

При возникновении острого нарушения мозгового кровообращения появляются различные симптомы, которые подразделяются на общие и патогномоничные. Общие симптомы инсульта включают в себя:

Сильную головную боль;
Тошноту и рвоту не приносящую облегчения;
Шум в ушах;
Потливость и сухость во рту;
Учащённое сердцебиение.

Все вышеперечисленные симптомы могут возникнуть при самых различных заболеваниях, но когда имеются 2 или более общих симптомов, стоит обратиться к специалисту невропатологу.

Для инсульта с поражением средней мозговой артерии существует ряд патогномоничных симптомов, т.е. таких, которые являются диагностически значимыми при инсульте.

Топическая диагностика позволяет точно узнать локализацию тромбоза или разрыва средней мозговой артерии и установить степень поражения мозга. Характерные симптомы:

Парез и паралич на противоположной стороне тела от пораженного полушария;
Нарушение координации, ориентации в пространстве;
Когнитивные нарушения включающие восприятие речевой и зрительной информации, потеря различных видов памяти.

Поражение средней мозговой артерии

Инсульт может быть самой различной степени выраженности и это зависит от следующих факторов. На каком уровне произошёл тромбоз или разрыв сосуда, если поражение на уровне ствола средней мозговой артерии, то инфаркт будет обширным и затронет все полушарие, включая структуры мозжечка. Чаще всегопроисходит ишемический инсульт средней мозговой артерии. При поражении какой-либо из ветвей средней мозговой артерии наблюдается более лёгкое течение, при этом нарушается меньшее количество функций организма. Тромбоз или разрыв мелких артериол называют микроинсультом, при этом больной может даже и не заподозрить какой-либо симптоматики.

Лечение артериального инсульта

При появлении выше описанной симптоматики необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Время от начала острого нарушения мозгового кровообращения до развития не обратимых процессов некротизирования нервной ткани мозга составляет 2-2,5 часа. Лечебный подход различается при разных видах инсульта

При геморрагическом инсульте важно быстро начать декомпрессионную терапию мозга, чтобы избежать вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, которое приводит к летальному исходу. Для этого применяют:

Гипотензивные препараты, снижающие артериальное давление;
Диуретические препараты, вызывающие формированный диурез и снижающие объём циркулирующей крови. Если излитие крови произошло в большом количестве и гематома нарастает — обязательно проводится хирургическое вмешательство с трепанацией черепа.

При ишемическом инсульте тактика совершенно другая. Больному назначают тромболитическую терапию, направленную на устранение тромбоза. В ряде случаев возможно применение хирургического вмешательства под рентген-контролем. Проводят эмболэктомию и стентирование пораженных артерий, а кровоток восстанавливается. Уральский Центр Реанимационной Нейрореабилитации предлагает высококлассные услуги по лечению и реабилитации даже самых тяжёлых форм инсульта. Только правильная диагностика, комплексное лечение и полноценная реабилитация смогут избежать серьёзных последствий и осложнений после перенесённого инсульта.

Последствия инсульта

Последствия во многом зависят от степени и площади поражения головного мозга, компенсаторных сил организма пострадавшего и быстро и правильно начатого лечения.

Чаще всего происходит инвалидизация больного в результате развившегося паралича скелетной мускулатуры и множественных контрактур в суставах конечностей. Стойкие нарушения когнитивных способностей человека поддаются корректировке, однако всегда остаются остаточные явления в виде снижения памяти, сложности в восприятии информации и прочие. Степень утраты функций во многом зависит от самого пациента, его родственников и их правильному отношению к лечению и длительному трудоёмкому восстановлению после инсульта.

https://youtube.com/watch?v=BMUnP2oUsG4

Термины и определения

Геморрагическая трансформация
– формирование в зоне инфаркта головного мозга внутримозговой гематомы с
масс-эффектом или множественных гематом с масс-эффектом (с общим
объемом не менее 20 см3 )

Декомпрессивная краниотомия – операция, при которой
резецируют обширный участок черепа. В случае злокачественного инсульта в
бассейне средней мозговой артерии резекцию черепа проводят в
лобно-височно-теменнной области (в среднем площадь резекции составляет
12 х 14 см). Данную операцию выполняют при отеке головного мозга, при
котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую дислокацию
головного мозга.

Злокачественный ишемический инсульт – инфаркт
головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет
к дисклокации структур головного мозга с риском сдавления ствола
головного мозга. Злокачественное течение характерно для обширных
(массивных) форм ишемического инсульта.

Поперечная дислокация головного мозга – смещение
срединных структур головного мозга. Возникает при наличии
патологического очага с масс-эффектом в большом полушарии головного
мозга. Прогрессирующая поперечная дислокация приводит к
височно-тенториальному вклинению головного мозга с риском фатальной
травмы ствола. При КТ и МРТ поперечную дислокацию определяют обычно на
уровне прозрачной перегородки, соотносят этот уровень с виртуальной
срединной саггитальной линией черепа.

Шкала комы Глазго – шкала для оценки уровня
бодрствования. Состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания
глаз, речевые и двигательные реакции.

Геморрагический инсульт.

Развитие геморрагического инсульта чаще всего обусловлено гипертонической болезнью на фоне атеросклероза. В некоторых случаях причиной кровоизлияний может быть патология судов (врожденные ангиомы, аневризмы сосудов), а также другие причины артериальной гипертензии (феохромацитома, заболевания почек, СКВ, аденома гипофиза и др.).

происходит пропитывание плазмой крови стенки сосуда с нарушением ее трофики и последующей деструкцией, формированием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом свободной крови в вещество головного мозга, т.е. развитие инсульта по типу гематомы. Кроме того возможно формирование инсульта по типу геморрагического пропитывания, в основе которого лежит механизм диапедеза.

В случаях кровоизлияний в мозг, обусловленных разрывом сосуда, зачастую происходит прорыв крови в желудочки мозга или субарахноидальное пространство. Нередко крупный геморрагический инсульт сопровождается выраженным отеком, что приводит к смещению срединных структур головного мозга, различным типам вклинения, деформациям ствола мозга с последующим развитием вторичных мелких кровоизлияний.

Развитие геморрагического инсульта происходит, как правило, днем, во время активной физической деятельности. Характерно появление как общемозговых, так и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, нарушение сознания, тахикардия, учащенное громкое дыхание, развитие гемипареза или гемиплегии – типичные начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания варьирует от сопора до глубокой комы с утратой всех рефлексов, нарушением ритма дыхания, значительным повышение артериального давления, гиперемией кожных покровов, потоотделением, напряженным пульсом. Иногда отмечаются анизокария, расходящееся косоглазие, парез взора, гемиплегия, редко – менингиальные симптомы.