Ушиб головного мозга. Симптомы, признаки, первая помощь, степени повреждения

Ушиб головного мозга. Симптомы, признаки, первая помощь, степени повреждения

Терапевтические меры при разных формах ушиба

Любые меры, предпринимаемые для лечения контузии обязательно должны проводиться под контролем специалиста, то есть в стационаре. При сотрясении мозга или ушибе среднего типа тяжести в основном применяется медикаментозная терапия.

В первую очередь больному (при необходимости) восстанавливают функцию дыхания. Также назначаются антикоагулянты и препараты с гипотензивным эффектом. Могут применяться диуретики, нейропротекторные лекарства.

Медикаментозная терапия ведется с учетом симптоматики и индивидуальных особенностей больного. Оперативное вмешательство считается необходимым если:

• наблюдается рост внутричерепной гематомы;
• при изменении мозговых структур объемом более 3 см;
• при невозможности снизить АД лекарственными средствами.

При операционном вмешательстве проводиться трепанация и иссечение пораженных тканей. После проведения операции больному показан постельный режим и курс антибиотиков.

Средней тяжести вред здоровью ст. 112 УК РФ

Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни и вы­шеназванных последствий (указанных в ст. 111 УК РФ и соответствующем разделе «Правил»). К кри­териям средней тяжести вреда относят: 1) длитель­ное расстройство здоровья; 2) значительную стой­кую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья сле­дует понимать временную утрату трудоспособнос­ти, обусловленную ЧМТ (в том числе её послед­ствиями) продолжительностью свыше 3 недель (бо­лее 21 дня).

Значительной стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть определяется как стойкая (либо при определившемся исходе, либо при дли­тельности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрата трудоспособности от 10% до 1/3. Она может быть обусловлена:

а) остаточными явлениями тяжелой Ч МТ в виде: органического поражения нескольких черепно-моз­говых нервов, расстройства обоняния, вкуса, лег­ких нарушений координации, легкого повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренных двигательных расстройств, умеренных нарушений чувствительности, единичных эпилептических при­падков, наличия трепанационного дефекта площа­дью не менее 4 см2 (30% стойкой утраты общей трудоспособности);

б) остаточными явлениями ЧМТ, перелома костей свода черепа, ушиба мозга, эпидуральной гематомы, субарахноидальных кровоизлияний:

• отдельными очаговыми симптомами — не­равенством глазных щелей, отклонением языка, нистагмом, сглаженностью носогубной складки и др., а также трепанационным дефектом площа­дью менее 4см2 (20% стойкой утраты трудоспо­собности);
• вегетативными симптомами — тремором век и пальцев рук, высокими сухожильными рефлек­сами, вазомоторными нарушениями и др. (15% стой­кой утраты трудоспособности);

в) остаточными явлениями сотрясения голов­ного мозга в виде отдельных объективных призна­ков — сглаженности носогубной складки, неравен­ства глазных щелей, отклонения языка и др. (10% стойкой утраты трудоспособности).

Ушиб головного мозга тяжелой степени и его симптомы

Ушиб мозга тяжелой степени – серьезнейшая травма, способная привести к смерти больного в 30-50% случаев. Даже те, кому удалось выкарабкаться, должны пройти длительный курс лечения и восстановления, который может занять несколько лет. Признаки ушиба 3 степени особенно выражены:

1. Потеря сознания – может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель, больной может впасть в кому.
2. Нарушение дыхательного ритма – может потребоваться искусственная вентиляция легких.
3. Нарушение сердечного ритма – пульс либо падает до 40 ударов в минуту либо повышается до 120. Также наблюдается повышенное артериальное давление – выше 180/100.
4. Повышение температуры – от 39 до 41 градуса. У больного могут наблюдаться судороги, а если высокая температура держится продолжительное количество времени, это напрямую грозит пострадавшему летальным исходом.
5. Неврологические признаки – существенные поражения чувствительности тканей, что способно привести к параличу; нарушения мышечного тонуса, рефлексов, судорожные припадки.

Диффузные повреждения головного мозга

Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, включают в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение (ДАП). Вторичные посттравматические диффузные повреждения чаще возникают в результате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии.

Сотрясение головного мозга

У детей грудного и раннего возраста сотрясение головного мозга протекает как правило без нарушения сознания и характеризуется появлением вегетативно – сосудистых и соматических симптомов. В патогенезе сотрясения мозга много неясностей и спорных положений. Остается актуальным мнение S. Scheidegger (1948) «Легче сказать, что не является сотрясением мозга, чем дать определение этому понятию».

В момент травмы – резкая бледность кожных покровов (в основном лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Появляются срыгивания при кормлении, рвота, отмечается беспокойство, расстройство сна, диспептические явления. Все эти симптомы купируются через 2 – 3 суток.

У детей младшего возраста (дошкольного) сотрясение головного возраста также может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Общее состояние улучшается в течение 4 – 6 суток.

Для детей школьного и старшего возраста характерны: кратковременное нарушение сознания (от нескольких секунд до 20 – 30 мин.), головная боль, тошнота, рвота, затруднение концентрации внимания, ретроградная амнезия. Наличие фактора утраты сознания не является обязательным. Выявляются также брадикардия, но чаще тахикардия; головокружение; шум и звон в ушах. При осмотре пострадавшего можно отметить бледность кожи лица, адинамию. Выявляется астенический синдром – общая слабость, вялость, недомогание, раздражительность, бессонница, отсутствие аппетита.

В неврологическом статусе: положительный симптом Гуревича – Манна (появляется или усиливается головная боль при движении глазных яблок), фотофобия, снижение реакции зрачков на свет. Нередко отмечается горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок (симптом Седана. Может отмечаться тремор конечностей и стато – кинетические нарушения.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования патологических отклонений не регистрируют.

Диагностические критерии СМС

Диагноз СМС выставляется у лиц с сохраненным ответом на внешние и внутренние раздражители, у которых постоянно воспроизводятся одна или более из перечисленных видов поведенческих реакций:

• Выполнение простых команд;
• Отвечает да/нет словами или жестами (вне зависимости от точности ответов);
• Отчетливая речевая активность;
• Целенаправленное поведение, включающее движения или эмоциональное поведение, которые вызываются определенными внешними раздражителями, и не связаны с рефлекторной деятельностью.

Некоторые примеры целенаправленного поведения:

• Ситуационно обусловленные смех или плач в ответ на речевые или зрительные раздражители, которые вызываются только эмоционально окрашенными вопросами или стимулами и не вызываются нейтральными.
• Речь и жесты, которые связаны со смысловым содержанием вопроса
• Пациент тянется к объектам, показывая отчетливую связь между расположением объекта и направлением произвольного движения.
• Трогает или удерживает объекты, соотнося действия с их размером и формой
• Фиксирует взгляд в ответ на предъявление предмета, удерживает фиксацию взора при на движущемся предмете.

Постлечебная терапия

К примеру, с целью лечения посттравматических менингитов применяют различные противомикробные препараты, которые, как правило, врачи разрешают для эндолюмбарного типа введения.

Если говорить о правильном питании пациентов с такой серьезной травмой, то его начинают спустя 3-е суток после получения травмы. Объем питания будет увеличиваться постепенно, и в конце самой первой недели питание по своей калорийности должно составлять 100% потребности человеческого организма в нем.

Говоря о способах питания, следует выделить два наиболее распространенных: энтеральный и парентеральный. С целью купирования эпилептических приступов выписывают противосудорожные препараты с минимальной дозировкой. К таким препаратам относятся, к примеру, леветирацетам и вальпроат.

Главным показанием к хирургическому вмешательству является эпидуральная гематома, объем которой составляет больше 30 см³. Самым эффективным методом по ее устранению является транскраниальное удаление. Если говорить о гематоме субдурального типа, толщина которой составляет больше 10 мм, то ее также удаляют хирургическим путем. Пациентам, находящимся в коме, может быть удалена острая субдуральная гематома с использованием краниотомии, при этом костный лоскут может быть как удален, так и сохранен. Гематому, объемом свыше 25 см³ следует также как можно скорее удалить.

Клиническая картина

Если говорить о клинике ушиба головного мозга легкой степени, то для него присуща утрата сознания спустя пару минут после получения травмы. После того, как пострадавший приходит в сознание, он жалуется на сильную характерную головную боль, тошноту и головокружение. Также очень часто отмечают конградную и антероградную амнезии.

Рвота может проявляться периодически с повторами. При этом все жизненно необходимые функции сохранены. Очень часто у пострадавших встречается тахикардия и брадикардия, артериальное давление временами может быть повышено. Что касается дыхания, то оно остается без изменений, как и температура тела, сохраняемая в норме. Отдельные симптомы неврологической природы могут регрессировать спустя 2 недели.

Ушиб мозга средней степени тяжести. Признаки и диагностика среднетяжёлой ЧМТ

Ушиб вещества головного мозга средней степени тяжести диагностируется в 8 — 9% случаев ЧМТ. Характеризуется этот вид травмы появлением очагов геморрагического размягчения или пропитывания кровью ткани мозга вследствие мельчайших кровоизлияний, но при этом сохраняется макроструктура мозга (то есть не изменяется вид борозд и извилин).

Также как и при любой ЧМТ наблюдаются общемозговые симптомы, которые в данном случае удерживаются более 2 недель и сочетаются с менингеальной и стволовой симптоматикой:

• утрата сознания до 1 часа;
• степень угнетения сознания до сопорозного состояния (оценка по шкале комы Глазго от 9 до 12 баллов);
• продолжительность посттравматической амнезии до суток;
• интенсивная стойкая распирающая головная боль;
• многократная рвота, которая не приносит облегчения;

• нарушение психики;
• выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского);
• умеренно выраженные стволовые симптомы (парез взора, нарушение глотания, плавающие движения глазных яблок и др.).

Кроме контузионного очага в мозге могут наблюдаться травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода или основания черепа, которые могут сопровождаться ликвореей из уха или носа (вытекание спинномозговой жидкости).

При ушибе мозга средней степени тяжести присутствует выраженный неврологический дефицит, симптомы которого соответствуют расположению контузионного очага:

• пирамидная недостаточность (парезы/параличи конечностей, мимической мускулатуры);
• координаторные нарушения;
• нистагм;
• глазодвигательные нарушения;
• изменение (выпадение) чувствительности и др.

Иногда вследствие раздражения коры головного мозга могут возникать судорожные приступы. При такой тяжести травмы присоединяются симптомы грубого нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы (брадикардия, стремительное стойкое повышение артериального давления, учащение дыхания).

Критерии постановки даигноза

Для верификации ушиба головного мозга средней степени тяжести учитываются следующие факторы:

• общемозговая, менингеальная, стволовая симптоматика, которая удерживается не менее 15 дней;
• утрата сознания, угнетение сознания и продолжительность посттравматической амнезии, характерные для среднетяжёлой ЧМТ;
• выраженная очаговая симптоматика, которая полностью или частично регрессирует через 3 — 4 недели;
• при использовании нейровизуализационных технологий (КТ или МРТ) обнаруживаются контузионные очаги, с участками кровоизлияний и отёком, не происходит значительного смещения срединных структур головного мозга; зачастую развивается массивное субарахноидальное кровоизлияние. Если КТ проводится в первые сутки после получения травмы, то иногда отсутствуют признаки ушиба;
• при использовании эхоэнцефалоскопии обнаруживается лёгкое смещение срединных структур мозга (не более 5 мм);

• при рентгенографии черепной коробки выявляются переломы костей свода или основания черепа;
• при проведении электроэнцефалограммы будут обнаруживаться очаговые изменения, соответствующие локализации контузионных очагов;
• если отсутствуют противопоказания (признаки отёка мозга и дислокации стволовых структур) проводится люмбальная пункция – полученный ликвор будет содержать кровь.

Лечение черепно-мозговых травм

Лечение лёгкой черепно-мозговой травмы должно проводиться в условиях неврологического или нейрохирургического отделения в течение 8 — 14 дней. Такие пациенты ведутся консервативно, им показан постельный режим в течение 3 — 5 дней, исключение психо-эмоциональных нагрузок, необходимо ограничить использование телефонов, компьютеров в первые дни после травмы.

Консервативная терапия

Из медикаментозной терапии используются следующие группы препаратов:

• диуретики (верошпирон, лазикс, диакарб);
• седативные препараты (глицин, афобазол, фенибут, различные настойки – пиона, валерианы, пустырника);
• ноотропные препараты (пирацетам, луцетам, тиоцетам, пикамилон, ноотропил);
• сосудистые препараты (кавинтон, винпоцетин, пентоксифиллин, цитофлавин, ксантинола никотинат, никотиновая кислота);
• нейропротекторы (цераксон, нейроксон, фармаксон, глиатилин, ноохолин, церебролизин. Незначительным противоотёчным и нейропротективным действием обладает 25% раствор сульфата магния);
• антиоксиданты (мексидол, мексиприм, мексипридол, нейрокс);
• витамины группы В (комплигамм В, комбилипен, мильгамма);
• нейрометаболиты (актовегин, кортексин, семакс);
• для купирования тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (церукал);
• при головной боли используют нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики (парацетамол, аспирин, ибупрофен, пенталгин, дексалгин);
• вестибулокорректоры (циннаризин, бетагистин).

Когда необходима помощь нейрохирурга?

При наличии ранения мягких тканей головы проводят первичную хирургическую обработку раны, накладывают стерильную повязку и вводят противостолбнячный анатоксин.

Больные с ушибом мозга средней степени тяжести в остром периоде нуждаются в лечении в нейрохирургическом стационаре в течение 2 — 3 недель, так как может понадобиться хирургическое лечение. Консервативная терапия проводится по алгоритмам интенсивной терапии, то есть помимо вышеперечисленных препаратов применяется интенсивная инфузионная терапия для поддержания витальных функций. Также в случае возникновения эпиприступов оправдано применение противосудорожных препаратов (карабамазепин, топирамат, вальпроком).

Хирургическое лечение показано при развитии контузионного очага с признаками дислокации стволовых структур. В таком случае проводят декомпрессионную трепанацию, удаление контузионных очагов или дренирование боковых желудочков.

После нейрохирургического отделения пациенты продолжают лечение в условиях неврологического или реабилитационного стационара.

Пострадавшие с тяжёлой черепно-мозговой травмой обязаны находиться в отделении интенсивной терапии с наблюдением нейрохирурга. Общая продолжительность лечения достигает порой нескольких месяцев.

Показания для оперативного вмешательства

• ушиб вещества головного мозга и внутричерепные гематомы, сопровождающиеся дислокацией стволовых структур более 5 мм, гидроцефалией, сдавлением базальных цистерн;
• ушибы мозга, сочетающиеся с выраженными менингеальными симптомами;
• внутричерепные гематомы, сопровождающиеся симптомами сдавления вещества головного мозга;
• повторное угнетение сознания после «светлого промежутка»;
• объём гематомы более 50 мл при супратенториальной локализации или более 20 мл при субтенториальной, или же случаи, когда толщина гематомы больше 15 мм независимо от её расположения;
• эпидуральные гематомы, расположенные в задней черепной ямке и приводящие к гидроцефалии.

Хирургическая операция проводится в течение первых трёх часов с момента поступления в медицинское учреждение. После операции на 1-е и 3-и сутки проводится КТ/МРТ-контроль.

При отсутствии вышеперечисленных признаков, а также при наличии противопоказаний больные получают консервативную терапию, при условии ежедневного контроля с помощью эхоэнцефалоскопии.

Противопоказания к операции

• глубокая кома с нарушением витальных функций (дыхание, кровообращение);
• выраженное нарушение системы свёртывания крови (количество тромбоцитов менее 50*109/л, концентрация фибриногена в крови менее 0,5 г/л);
• верифицированная смерть мозга.

После стабилизации состояния пациент переводится в неврологическое или реабилитационное отделение для дальнейшего восстановления. Закрытие костных дефектов пластинами проводится через 1 — 2 года.

Нельзя самовольно покидать отделение, изменять режим или лечение назначенное врачом, ведь это часто сопровождается угрозой для жизни пациента.

Как и почему происходит ушиб головного мозга

Самые распространенные ситуации, в которых человек может получить повреждения такой силы, это ДТП, бытовой, спортивный и производственный травматизм.

Механизм развития травмы таков: в том месте, где на череп человека воздействует механическая сила, возникает очаг с повышенным давлением – здесь и развивается первичная деформация тканей, сосудов и нервов. Но это не самое страшное – в зоне противоудара, т.е. в противоположной удару стороне, возникает обратный процесс – понижение давления, которое быстро сменяется повышением. Именно в области противоудара наблюдаются самые обширные разрушительные процессы, поскольку механизм деформации более сложный. Для сравнения: при ударе средней и легкой степени тяжести в зоне механического воздействия разрушению подлежат около 2-3 извилин, тогда как в зоне противоудара подвергаются процессу угнетения 3 и более извилин, а также серое и белое вещество .

Кроме того, во время удара неизбежно происходит смещение полушарий. Процесс выражается потерей сознания человеком – и чем сильнее удар, тем больше смещаются полушария, и тем дольше человек может находиться без сознания.

Также во время ушиба мягких тканей ускоряется процесс движения спинномозговой жидкости – это происходит под воздействием механической силы и грозит возникновением точечных мелких кровоизлияний.

Дополнительные диагностические мероприятия

Если говорить о ЭКГ, то его назначают для трех стандартных и шести грудных отведений. Помимо всего прочего, могут быть назначены дополнительные исследования крови и мочи с целью обнаружение в них алкоголя. При необходимости, обращаются за консультацией к токсикологу, травматологу и нейрохирургу.

Одним из главных методов диагностики пациента с данным диагнозом является КТ. Никаких противопоказаний для ее проведения обычно нет. Однако следует знать, что при явном геморрагическом или травматическом шоке или плохой гемодинамике, КТ может быть не назначена. Однако именно КТ помогает выявить патологический очаг и его локализацию, число и плотность гиперденсивных участков (или же, напротив, гиподенсивных), расположение и уровень смещения срединных структур головного мозга, их состояние и степень повреждения.

В случае малейшего подозрения на менингит обычно назначают выполнение люмбальной пункции и исследование ликвора, позволяющее контролировать изменения воспалительного характера.

Если говорить о проведении неврологического осмотра человека с ЧМТ, то его необходимо проводить не реже, чем каждые 4-5 часов. С целью определения степени нарушения сознания обычно применяют шкалу комы Глазго, что позволяет узнать о состоянии речи и способности реагировать глазами на световые раздражители. Помимо всего прочего, может быть определен и уровень очаговых и глазодвигательных расстройств.

Если нарушение сознания по шкале Глазго составляет у пациента 8 баллов, то врачи назначают интубацию трахеи, что помогает поддержать нормальную оксигенацию. Если было обнаружено угнетение сознания до уровня комы, то, как правило, показано проведение дополнительной ИВЛ, дающей пациенту до 50% дополнительного кислорода. С помощью ИВЛ обычно и поддерживается нужный уровень оксигенации. Однако пациенты, у которых была обнаружена тяжелая степень ЧМТ с характерными гематомами и отеком мозга, нуждаются обычно в измерении внутричерепного давления, которое следует поддерживать на уровне ниже отметки 20 мм рт ст. С этой целью назначают препараты из разряда маннитола или барбитуратов. С целью профилактики септических осложнений используют эскалационную (или как вариант, деэскалационную) антибактериальную терапию.

Клиническое обследование пациента

Рекомендации для оценки ответа при нейрокогнитивных расстройствах

• Адекватная стимуляция проводится только при уверенности в том, что уровень бодрствования пациента максимален.
• Необходимо устранить причины, вызывающие количественные расстройства сознания (прием седативных препаратов, эпилептические припадки).
• Попытки получить ответ на вербальную стимуляцию не должны быть направлены на вызывание движений, которые часто выполняются рефлекторно.
• Исследования возможностей выполнения команд, должно затрагивать виды двигательной активности, доступные больному.
• Множество различных поведенческих реакций должно исследоваться при использовании разнообразного диапазона раздражителей.
• Исследование должно выполняться в спокойной обстановке.
• Первоначальные оценки должны неоднократно проверяться при помощи многократных повторных оценок и приемлемых подходов к измерению ответов.
• Могут быть полезны специальные приемы и инструменты для количественной оценки.

Оценка работы ствола головного мозга и других подкорковых образований

1. Зрачковые реакции, мигательный рефлекс на зрительные раздражители.
2. Движения глаз, девиации взора.
3. Окуловестибулярные рефлексы (окулоцефалический рефлекс, калориметрическая проба).
4. Корнеальные рефлексы.
5. Рвотный рефлекс.
6. Характер дыхания.
7. Децеребрационные позы.
8. Другие позные рефлексы, оценка мышечного тонуса.

Ушиб головного мозга легкой степени и его симптомы

Ушиб 1 степени диагностируется довольно часто, наряду с сотрясением. Такая травма, хоть и является неприятной, не грозит человеку летальным исходом. При повреждении такого рода наблюдается следующая симптоматика:

1. Потеря сознания – обязательный признак при травме подобной тяжести, амнезия может сохраняться на период от 2-3 минут до часа, но в среднем продолжается около получаса.
2. Состояние сознания – общее состояние человека характеризуется заторможенностью мышления, замедленной реакцией, сонливостью, ухудшившейся ориентацией в пространстве и времени, общим оглушением.
3. Головная боль – изначально возникает по причине нарушения нормального поведения спинномозговой жидкости и смещения мозговых полушарий. В дальнейшем боль поддерживается отеком, который заставляет сосуды сжиматься. Головная боль может сохраняться до 2-3 дней, затем вместе с отеком идет на спад.
4. Шоковая амнезия – потеря памяти может выражаться по-разному в зависимости от типа амнезии. Человек может не помнить события, происходящие до травмы, после травмы и во время травмы. Процесс вспоминания чрезвычайно сложен, поскольку в нем задействовано большое количество частей мозга. Но при ушибе 1 степени этот процесс обратим, обычно человек вспоминает все в течение первых двух суток, однако процесс сугубо индивидуален.
5. Головокружение – возникает в том случае, если удар пришелся на область мозжечка или эта зона выступила в качестве зоны противоудара. Поскольку мозжечок отвечает за равновесие и расположение тела в плоскости, его повреждение приводит к головокружению и потере ориентации в пространстве.
6. Рвота – этот процесс носит спонтанный характер, возникает внезапно, без предварительных позывов. Человек не чувствует тошноты, а рвота не приносит облегчения, так как вызвана не расстройством желудка, а раздражением рвотного центра в мозгу.
7. Незначительное повышение температуры – может наблюдаться у травмированных людей, однако температура не поднимается выше 37 градусов по Цельсию.
8. Нарушение сердечного и дыхательного ритмов – у людей, пострадавших от повреждения головного мозга, могут наблюдаться учащенный или замедленный сердечный ритм и незначительно учащение дыхания. Все это связано с нарушением нормального функционирования мозговых центров, отвечающих за данные процессы.
9. Неврологические признаки – к самым распространенным признакам подобного рода можно отнести непроизвольные движения глазных яблок, повышенный тонус мышц затылка, анизокория, симптом Кернига, симптом Брудзинского.